枞阳县城乡医疗救助申请审批表.docVIP

枞阳县城乡医疗救助 申 请 审 批 表 户主姓名 联系电话 患者姓名 身份证号码 患病名称 入住医院 费用类型 户口性质 参保类型 家庭人口 受理单位 乡（镇） 村（居委会） 申请日期 批准日期 枞阳县民政局 印制 诚信承诺书 本人的申请书内容及提供的相关证明材料真实，愿意接受有关部门入户调查核实，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，愿意接受相应处罚。 患者签名： 申请人签名： 与患者关系： 申请人证件号码： 年 月 日 枞阳县城乡医疗救助资金申请审批表 患者姓名 性 别 照片 （1寸） 开户行 帐 号 人员类别 城乡低保对象□ 农村五保户□ 城市“三无人员 □ 困难的重点优抚对象□ 其他特殊困难对象□ 家庭详细地址 乡（镇） 村（社居委） 组 号 家 庭 成 员 情 况 姓 名 与户主 关 系 身份证号码 健康 状况 工作单位 年 纯 收 入 以下由乡镇人民政府民政部门填写 民政局审核情况 入院时间 出院时间 住 院 总费用 （元） 扣除费用（元） 余额 （元） 不可报费用 医保或农合已报销资金 其它补 助资金 合 计 当年已救助资金 该患者年最高限额 本次应救助 资金（元） 村委会 （社区居委 会）审查 意 见 经核查，该患者符合枞阳县城乡医疗救助条件，建议给予救助。 审查人签字： 负责人签字： 年 月 日 （单位盖章） 乡镇人民 政府审核 意 见 经初审，该患者符合枞阳县城乡医疗救助条件，现予申报。建议本次给予救助资金 元。（说明： ） 审查人签字： 负责人签字： 年 月 日 （单位盖章） 审查机关 审批意见 经审查，同意给予该患者补助城乡医疗救助资金 元。 审查人签字： 负责人签字： 年 月 日 （单位盖章） 枞阳县城乡医疗救助相关资料粘贴页 申请人及其家庭相关资料包括： 1、个人申请； 2、出院小结、诊断证明原件； 3、参加各种商业保险、基本医疗保险、补充医疗保险或新型农村合作医疗的报销凭证和偿付证明原件及发票复印件； 4、患者、申请人身份证复印件，患者户口本，人员类型证件复印件； 5、商业理赔证明，单位报销证明，社会帮困及其它补助证明； 6、农村信用联社存折复印件。