颅脑损伤康复诊疗常规新.doc

头部内伤（颅脑损伤）中医康复诊疗常规 一、诊断要点 病史 ⒈受伤时间、原因、头部外力作用的情况。 ⒉伤后意识障碍变化情况。 ⒊伤后作过何种处理。 ⒋伤前健康情况, 主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。 体格检查 ⒈意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。 ⒉头部检查，注意头皮损伤，耳鼻出血及渗液情况。 ⒊生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）要作重点检查，以了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。 ⒋瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。 ⒌运动与反射检查。 （三）辅助检查 1.颅骨X线平片 只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。开放伤更有必要，以便了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。 2.腰椎穿刺 以了解脑脊液压力和成份改变，但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。 3.脑血管造影 对颅内血肿诊断准确率较高，是一项可靠的诊断方法。 4.电子计算机断层（CT）和磁共振（MRI）检查 对颅脑损伤诊断，是目前先进的检查技术。 5.脑电图 可作为监测、了解脑的恢复情况的参数 6.脑诱发电位 可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况, 对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助。 （四）、损伤程度分类 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）被广泛地应由于颅脑损伤患者的病情判断上, 并且也被应用于其他原因所致的意识障碍患者(参阅表8-2)。根据昏迷时间长短,可将颅脑损伤分为四型: 轻型:总分13～15分,伤后昏迷20min以内。 中型:总分9～12分,伤后昏迷20min～6h。 重型:总分6～8分,伤后昏迷或再次昏迷持续6h以上。 特重型:总分3～5分。 （五）中医证候分期分型 1．急性期（6周以内）多从瘀血阻滞、脑脉痹阻来论治，症状表现：肢体无力，头痛，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩，或沉细涩。 2．恢复期（急性期过后）多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治，症状表现：手足拘挛，活动不利，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦细涩，或沉细涩。 二、康复评定 颅脑损伤评定目的是对功能障碍的程度作出客观的评估, 为康复治疗方案、康复预后预测提供客观依据。除了神经系统方面内容以外, 重点意识障碍、认知功能、运动功能结局等的评定。 意识障碍的评定 常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）(表8-2) 来评定意识水平。认知功能的评定 认知功能主要由注意、记忆、思维、推理、智力等构成。认知功能的评定常用Rancho Los Amigos(RLA) 认知功能水平分级 。常用Brunnstrom中枢神经糸统损伤后运动功能评定法,对偏瘫上肢、手、下肢进行运动功能评定。其优点是简单、快捷,缺点是不能量化。另一运动功能评定是用Fugl-Meyer评定法,该评定法可量化,有效性强,现己广泛应用于临床和科研工作。言语障碍的评定方面，西方失语成套测验(the western aphasia battery,WAB)是目前流行应用较广的一种失语症评定方法,受民族、文化背景影响少,值得应用。构音障碍评定可采用修订后的Frenchay构音障碍评定法。该测验项目分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项。和28细项。每细项按损伤严重程度分为a至e五级,a为正常,e为严重损伤。日常生活能力评定，临床上应用较广的是Barthel指数(the Barthel index,BI)和功能独立性评测（functional independence measure,FIM）。 三、中医治疗原则 一般处理 1.保持呼吸道通畅 对昏迷病人要注意舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。 2. 头位与体位 头部升高15°有利于脑部静脉回流, 对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮, 必须坚持定时翻身, 不断变更身体与床褥接触的部位, 以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。 3. 营养 营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能, 使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营养, 如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等，以维持需要; 待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径; 超过1个月以上的肠道内营养, 可考虑行胃造瘘术。 中医治疗方案 1．急性期（6周以内）多从瘀血阻滞、脑脉痹阻，中药以活血通络，清脑开窍治之。方以通窍活血汤加减，针刺以体