儿科抗菌药物的合理使用-温州09-9.docVIP

儿科抗菌药物的合理使用 上海交通大学附属儿童医院 陆权 药物治疗学是儿科治疗学的重要组成部分，也是防治疾病的重要手段。药物进入体内发挥药效，这是一个药物与机体相互作用的过程。儿童处于动态生长发育的变化之中，其生理代谢、对各种药物的反应均与成人不同，其用药也有自身特点，而有些药物对儿童生长发育会产生不良影响，这又必须予以警示。本文重点描述儿科用药的特点及抗菌药物使用注意事项，与成人类同部分不予详述。 儿科药物应用特点 一、概述： 1. 小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。 2. 小儿时期体液占体重比例较大，其中细胞内液（％）比成人小，但组织间液（％）比成人大，故小儿用药相对剂量比成人大。 3. 小儿肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，用药不良反应的概率比成人高。 4. 动态发育之中和个体差异，故小儿用药剂量应该按体表面积或体重计算。 二、药代动力学特点： 药代动力学是研究药物进入体内后随时间而变化的量的动态规律，其受药物的吸收、分布、代谢和排泄等影响。 1. 吸收 小儿口服药物的吸收与成人区别较大，口服应该是儿科用药主要途径。小儿胃酸度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快。新生儿则情况特殊: 其胃容积小、胃酸低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药物则吸收减少，如利福平等。小儿皮下脂肪相对少、易发生感染，故皮下注射给药法很少使用。肌肉注射的疼痛以及小儿臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时期使用应予限制。静脉注射或滴注给药，药物直接进入体循环，故不存在吸收过程。 2. 分布 新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重40％以上，成人仅20％。因此，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，而药物剂量就相对较大。 3. 血浆蛋白结合率 低于成人，这是因为小儿血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物与血浆白蛋白的结合。磺胺类药物可与胆红素竞争结合血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用。 4. 代谢 年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积，如氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下致血中游离氯霉素过高所致。 5. 排泄 小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。如青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为1.4h; 氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h。 三、药效学特点 小儿用药必须注意药物与药物间的相互作用，应尽可能发挥“协同”“相加”作用，避免拮抗作用。要注意协同和相加作用并不总是对机体有利的，例如氨基糖苷类抗生素与利尿剂合用，可使听神经损害加重、甚至发生永久性耳聋。又如磺胺类与氨甲喋啶、水杨酸类合用，会加重骨髓抑制作用。 儿科抗菌药物合理使用的原则 抗菌药物包括抗生素和人工合成的有抗微生物作用的化学制剂，是儿科使用的最主要的药物。合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等。 一、抗菌药物使用指征明确 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。治疗开始往往经验选用抗菌药物，所谓经验，除了个人经验外，更重要是它人积累经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目地、习惯性地使用抗菌药物，应综合患儿年龄、疾病严重度、X线胸片和各项检查等特征。评估病原学的过程实际也是循证医学的一种体现。 二、抗菌药物合理选择 分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效抗生素。选择依据是感染部位、严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。医生要区分社区感染和院内感染，两者的病原菌及其耐药性差异很大；对可能的病原菌，要了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的流行病学资料。一般应先选出几种可能有效抗菌药物，根据抗菌药物—机体—致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留1~2种有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线” 抗菌药物仅仅是相对而言的，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染就不能按常规逐步升级。 三、抗菌药物剂量和用法 足量抗菌药物才能保证药效、减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β内酰胺类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间