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ＹＣＹＡ与４Ｒ第三方研讨会 锡恩顾问组 2006.11 执行计件的革命武器－YCYA 井喷“元凶”：制度性缺失 “通过庭审我明白了在石油天然气行业完善的规章制度是多么地重要！”被告人王建东七月十六日在向法庭作最后陈述时如此感慨； 被告王建东的辩护律师在法庭上指出，时至今日，回压阀是否安装、安装在什么位置仍然没有定论。公诉机关则指控被告王建东、宋涛违规卸下钻具组合中的回压阀，是导致“一二.二三”井喷失控的另一个直接原因； 被告吴华的辩护律师则在法庭上明确表示，在井喷事故中由谁决策点火、何时点火、如何点火方面存在制度性缺失。在客观上，对井口失控情况下实施点火来降低事故危害没有制度性安排，制度上要求的是严禁点火；规章制度中没有规定谁尤其是被告人吴华具有点火决策权等。 井喷事故中六名直接责任人如果尽职尽责，把住了安全生产每个环节的关口，悲剧是能够避免的，六责任人被判刑亦是“罪有应得”。再先进的管理模式，再完善的规章制度，如果没有人尽职尽责地执行，都会形同虚设，六名事故责任人除了法律的惩罚，他们更要为自己不负责任的行为承受良心的谴责。 30美元的电池故障导致几十亿美元的浪费 美国历史上第十一次探月失败就是因为责任没有明确造成的。当时飞船已经到达月球但是却无法着陆。后来经过调查发现，原来是一节价值仅30 美元的电池有故障。在飞船起飞前，飞船上所谓的各“关键部位”都专门安排了的工程人员