xx市中医医院手术医师定期能力评价与再授权制度.docx

xx市中医医院手术医师定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，建立按细化种类取得手术权限的申报制度，授予一种手术权限，并对手术医师能力进行定期评价与再授权，实施动态化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据《xx市中医医院手术医师资格准入分级授权管理制度》的规定，结合我院实际，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，特制定本制度。一、考核组织手术管理委员会具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术管理委员会组织每年一次对手术医师能力进行评价并再授权，实施动态化管理。三、手术医师能力评价（一）考核评价范围：医院手术科室各级医师（二）评价方法：由手术医师自行提供一份手术病历，由专家按照评价标准填写《手术医师能力评价表》（附件1）进行评审（条件允许下可以进行观摩评价）。（三）评价指标：1．手术适应证的把握，包括手术与否、术式的选择、辅助用品的使用、联合术式；2．手术的效果（如手术的成功率，术后功能恢复情况等）；3．手术并发症的控制；4．手术的创新性；5．手术时间的长短，（反映了手术的熟练程度）；6．手术的消耗，包括各种药品、耗品的使用；7．手术中突发事件的处理；8．手术止点的选择；9．非计划二次手术；10．手术技术原因造成严重的医疗事故。（四）评价结果：分为合格与不合格，对于考核不合格者暂停手术权限，待考核合格后重新授权，本考核结果作为手术医师再授权的重要依据并计入医师技术考核档案。四、手术权限再授权评价标准、评价程序（一）评价标准1．手术医师能力评价考核合格，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2．预申请晋升高一级别手术权限的医师，除手术医师能力评价考核合格外，须同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。3．当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。（二）评价程序1．科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》（附后），提交医务科审核。2．医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。3．申请晋升高一级别手术权限的医师，须填写《手术医师准入申请与授权审批表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。4．医务科组织相关专家小组，对申请晋升高一级别手术权限的医师进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。5．对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。6．升入高一等级资质的医师发生医疗事故或医疗纠纷，医院医疗质量和医疗安全管理委员会认定有手术缺陷的，视情形后予以降级（降级后需重新申请）或暂时降级3个月或停止某一类型手术一段时间（由手术管理委员会决定）等处理。7．手术医师必须按照手术权限开展手术，擅自越权超范围手术的，予以警告，责令停止处理，造成后果后，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资质降级处理。8．手术医师能力评价与再授权结果院内公示；9．医务科备案。五、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。六、本规定自公布之日起实施。