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人因失误与人因可靠性分析（结合煤炭安全） 主要内容 引言 研究现状 人误行为 人因可靠性分析 引言 人因失误/人因事故己是大规模人-机系统最主要的事故源之一,所以人因可靠性分析(HRA)也就成为概率安全评价(PSA)的重要组成部分。 通过对大规模复杂人-机系统运行控制特征的分析,建立了大规模复杂人-机系统人员认知行为模型,并据此对该系统中人因失误的分类与产生机制进行了分析,获得了诱发大规模复杂人-机系统人因事故的主要因素,进而提出了人因失误结构模型和人因事故成因模型,为建立HRA技术奠定了理论基础。 研究现状-人因失误 随着人-机系统的日益复杂化，在20世纪 40年代人们真正认识到人误的负面效应，并在 60 年代后期展开了对人误的实质性的研究，1973 年“人的可靠性”论文专集的出版则标志着人误研究的正式确立。 对于传统人误的研究，丹麦瑞索国家实验室的 Rasmnssen 根据认知心理学理论将人误分成相应的技能基、规则基和知识基三类，并且认为这三种水平的错误有可能在同一时间内存在；Reason 则认为人误有行为水平、关系水平和概念水平的分类，并在此基础上提出一个通用模型系统（GEMS），将不同类型的人误与人的认知活动的不同阶段联系起来将两者进行动态的结合；Fleishman 等人试图通过相关分析和回归分析等方法，根据执行人误所需要的能力建立模型预测人误。 在国内，清华大学黄祥瑞、高佳（1994，1999，2003）的研究主要分布在认知和人因可靠性方面，建立了人的失误心理学分类机制、动态认知可靠性模型及失误原因的认知心理学分析方法；林泽炎、徐联仓（1996，1997）对煤矿事故的人因失误进行研究，发现了煤矿个体人的不安全行为规律及其外在影响因素；南华大学黄曙东、张力（1996，2003）对大规模复杂人—机系统中人员可靠性模型、人因事件/事故分析与预防做了较深入的探讨。 尽管使用的方法和研究的角度不同，传统人误的都是从个体角度进行人误研究，它具有两个特点：一是以认知心理学和工程心理学为理论基础，主要以实验心理学的方法分析个体的失误类型，分析个体的工作记忆等认知因素及生理因素和具体的微环境对绩效的影响；二是很少考虑组织文化以及外部社会、政治、经济环境的影响，对个体的非认知因素研究较少，对群体层面和组织层面的因素也考虑甚少。 20 世纪 90 年代以来，对人误的研究有了新的方向。通过组织行为学的研究发现，导致事故的人的原因并不仅仅是个人的原因，很大程度上是组织系统原因造成了个人的行为失误。人作为组织中的一员而存在的，任何个人造成的失误或对失误的防范都是在该组织的综合管理下实现的，组织行为对个人行为有着重要的影响。 Reason 在其著作《Human Error》（1990）一书中首次提出了“潜在错误（Latent Failures）”的概念，即特指组织管理错误（management failures），他认为事故产生的根原因应追溯到潜在错误和因为系统内部问题引发的组织错误。 荷兰莱顿大学的实验心理学家 Wagenaar（1993）以研究记忆知名，近年来投身于人误研究。他领导的研究组通过医疗系统的典型事故分析指出，潜在组织错误作为安全管理的指标，不仅是事故的最根本原因，而且其有限的类型数可以减少管理难度。特别强调的组织错误有：不相容的管理目标，组织失效，沟通失效。 Martha Grabowski 和 Karlene H.Robert（1996）通过对美国海上运输系统、空中交通系统（USATS）以及海陆空联合指挥系统的分析比较，提出大型系统中预防事故的五个制约因素：决策、沟通、组织结构、人-机界面、文化。这些因素主要是隐藏在人误或违章后面的潜在错误因素，并且它们之间是相互联系、相互影响的。 Catherine Hetherington（2006）等通过对航运安全中人因研究的综述，确定了对航运事故产生影响的因素中，最值得关注的是个人和组织因素对事故的影响。具体影响因素包括疲劳、压力、健康、环境、协同作业、决策、信息、自动控制及安全文化 9 个方面。 在国内，王二平（1998）认为，复杂社会技术系统中发生的危及安全的事件具有全息性质，包含了技术设施、人、组织三类元素的作用。通过对高风险组织安全管理及事故的研究，对事故报告进行文化意义上的编码分析，认为不良安全文化的特征是：较低水平的管理对安全的承诺、较差的安全遵守、缺乏应急管理的有效措施、沟通与协调。 李永娟（2000，2001）通过事件再分析、编码等研究方法，对影响核电安全的组织因素——组织错误进行探索。认为影响核电安全的 5 类组织因素分别为：技术管理因素、非技术管理因素、信息界面、全局思想缺乏和组织计划。研究同时发现，相对于技术管理因素，非技术管理因素对系统安全的影响较大，因此，非