盖三淳的临床使用PPT.pptVIP

糖皮质激素性骨质疏松-临床症状 骨痛 骨折 乏力 肌痛、肌无力 无菌性骨坏死 糖皮质激素性骨质疏松-发病机制 糖皮质激素 对破骨细胞 的作用 对钙代谢、性腺激素及各种生长因子的影响 骨质疏松 对成骨细胞的 直接作用 成骨细胞：增殖? 、分化? 、凋亡? 影响骨骼局部因子合成 肠钙吸收? 尿钙排泄? PTH ? 性激素合成? Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. 破骨细胞：形成? 、分化? 骨形成? 骨吸收? 糖皮质 激素 骨 内 主 要 途 径 骨 外 主 要 途 径 骨量丢失 药理剂量的糖皮质激素通过对成骨细胞、破骨细胞、钙代谢及性腺激素等多方面的影响，使骨形成急剧减少，进而引发骨质疏松。 糖皮质激素性骨质疏松-发病机制 糖皮质激素性骨质疏松的防治 一般措施 改变生活方式， 减少危险因素：戒烟减少饮酒、适当运动 药物治疗 补充钙剂及维生素D 双膦酸盐及降钙素的使用 适当补充性激素 为防治糖皮质激素性骨质疏松，除了合理应用糖皮质激素外， 还应采取相应措施进行防治。 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 药物治疗 基础治疗：维生素D类药物及钙剂 双膦酸盐类 降钙素 性激素替代疗法 他汀类药物 PTH多肽片段 胰岛素样生长因子 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 --双膦酸盐 双膦酸盐类药物主要通过抑制破骨细胞的活性，同时与骨骼中的羟磷灰石相结合而抑制骨吸收。 双膦酸盐类药物可明显增加腰椎、髋部等骨密度，临床常用羟乙膦酸钠、阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠等。 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 —双膦酸盐 双膦酸盐的服用方法限制了其使用； 2008年1月7日，FDA发出警告：双膦酸盐类药物可引发严重的骨骼肌肉疼痛，使用时应密切关注并权衡风险效益。 双膦酸盐有严重的胃肠道等不良反应； 绝经期前妇女应慎用双膦酸盐； 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 —激素替代治疗篇 　 目标患者 作用 临床用药 不良反应 雌激素 绝经后妇女 降低前臂骨、椎骨及髋骨骨折发生率 结合雌激素 17β-雌激醇、 尼尔雌醇等 乳腺癌、子宫内膜癌深静脉血栓及肺栓塞 雄激素 长期使用GC的男性患者 减缓骨转换周期，增加腰椎骨密度 睾酮、双氢睾酮 司坦唑醇（康力龙） 前列腺肥大，前列腺癌及增加冠状动脉疾病危险 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 —激素替代治疗篇 与钙制剂相比，骨密度有所增加 没有在绝经前妇女使用的临床研究 建议性激素缺乏的患者使用 使用时应权衡其副作用与疗效 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 —降钙素篇 降钙素通过对破骨细胞的直接作用抑制骨吸收。降钙素有很好的镇痛作用，对急性椎骨骨折及骨质疏松性骨痛有治疗作用。 对骨量及腰椎骨密度的增加数据不明显。 不良反应多为恶心、呕吐面部潮红及局部炎症。 降钙素不主张在接受GC治疗初使用[1]。 [1]ACR on GIOP recommendations for the prevention and treatment of GIOP 2001 update Arthritis Rheum, 2001,44(7):1496-1503 美国风湿病学会（ACR） 英国皇家医师学会 维生素D＋补充钙剂 作为接受糖皮质激素的患者防治骨质疏松的首选治疗。 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 —活性维生素D 中华医学会风湿病学分会 单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂与维生素D制剂联合使用。 糖皮质激素性骨质疏松的药物治疗 —活性维生素D 临床研究显示[1]：活性维生素D3较单纯钙剂和/或钙剂+普通维生素D更能维持骨量。 Sambrook 等[2] 报道了活性维生素D3(骨化三醇)在糖皮质激素所致骨质疏松人群中的临床试验，骨化三醇组明显更能维持腰椎部骨量，且股骨颈及股骨头的骨质均无丢失。 [1]中国全科医学 2007-11 第12卷22期 [2]Sambrook P ,Birmingh