非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断PPT.pptVIP

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断 定 义 根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合 征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）和NSTE-ACS。 根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工 酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn) ]测定结果，将NSTE-ACS 分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。 NSTE-ACS 心电图ST段抬高 和（或）T波异常 心电图正常 或不能确定 cTn增高 cTn正常 不稳定性心绞痛 NSTIMI 病理生理学 NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉 严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致 的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血 管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。 诊 断 临床表现 典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。 诊 断 临床表现 CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级 级别 心绞痛临床表现 Ⅰ级 一般体力活动（例如，行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。 Ⅱ级 日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。 Ⅲ级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地不行100-200m或登1层楼梯时可发作心绞痛。 Ⅳ级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 诊 断 心电图 静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mv），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。 诊 断 心肌损伤标志物 cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一。 与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。但是，cTn升高也可见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。 诊 断 影像学检查 超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRI）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。 鉴 别 诊 断 在NSTE-ACS的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在内的病史询问，全面考虑心源性和非心源性胸痛。主动脉夹层是最先需要考虑的疾病，超声心动图、CT或MRI检查均有助于鉴别。急性肺动脉栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、心电图改变、cTn升高。血气分析、D-二聚体、超声心动图和肺动脉CT是首选检查方法，肺动脉MRI、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。 鉴 别 诊 断 某些基础性心脏病[例如肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄和（或）反流]患者可表现胸痛症状、心肌损伤标志物升高及相关心电图改变。当这些疾病同时伴有冠脉病变时，使诊断变得复杂。各种病因所致的心肌炎和（或）心包炎可表现类似NSTE-ACS的心绞痛症状、心肌损伤标志物升高、心电图改变及室壁运动异常，但详细这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难 同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。 治 疗 NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。 治 疗 抗心肌缺血治疗 β受体阻滞剂 硝酸酯类 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 尼克地尔 主动脉内气囊泵反搏术（IABP） 治 疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 他汀类治疗 血运重建治疗