骨科查房3PPT.ppt

创伤骨科护理查房 一 病例汇报 1 .患者基本信息 床号：607-1 性别：女 年龄：37岁 婚姻：已婚 职业：自由职业者 入院方式：急诊 入院时间：2011-9-11 病史陈述者：本人 2. 主诉 车祸致头面部，胸部，四肢多处外伤，髋部、右大腿、右小腿疼痛、活动受限约20小时。 3. 现病史 患者于我院急诊就诊前约20小时因车祸致伤。患者被车撞后右髋、小腿着地。伤后患者头面部、胸部、左肘、右髋、右大腿、右小腿疼痛，右下肢活动受限。于当地包扎、制动后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗，急诊行右小腿外固定架固定术后收住院。 4.月经及婚育史 月经史：约14岁初潮，每次月经持续5-7天，周期28-30天，经期规律；末次月经2011年9月1日。经量一般，无痛经。 婚育史：已婚，配偶健康。孕1产1，流产0次。 二 住院记录 1.体格检查 T :37.9 P120次/分 R28次/分 BP:145/73mmHg 神志：清楚 ，对答切题，查体合作。 发育：正常，体型偏胖，营养中等。 瞳孔：双侧瞳孔等大瞪圆，直接、间接对光反应灵敏。 口唇：红润。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无重大。 腹部检查：平坦，无腹痛、反跳痛、肌紧张及包块。 触诊：右胫腓骨骨干压痛、叩击痛明显，骨盆挤压分离试验阳性。骨擦音及反常活动存在。左肘压痛。 动诊：左肘主动屈曲不能。 四肢血管神经损伤情况：右下肢肢端皮肤温暖，色泽正常，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，足趾活动正常。 三 辅助检查 X线：右股骨干、胫腓骨骨折，移位明显，严重粉碎，右肘关节脱位，右髋臼骨折。关节面分离，约5mm。 CT：髋臼骨折粉碎，关节内移位明显。 胸片：左侧少量胸腔积液 血气分析：氧分压61.9mmHg (83-108) 动脉血糖：11.7mmol/L 四 初步诊断 1.右髋臼骨折 2.右股骨干骨折 3.右胫腓骨骨折 4. 左肘关节脱位 5.血气胸 五 治疗 手术治疗 2011年9月11日于急诊手术室在硬膜外麻醉下行“右下肢清创缝合，右胫骨骨折切开复位外固定术，胫腓骨骨折闭合复位克氏针固定术。 术后治疗 1.常规抗炎及消肿输液治疗 2.持续24小时心电监护及高流量（6-8L/分)面罩吸氧 六.病情变化 患者于9月22日在全麻下行右下肢原发伤口扩创 术，术中取脓液急诊涂片并作厌氧菌培养，涂片 汇报示见到革兰氏阳性粗大杆菌。术毕返回病 房，继续心电监护及面罩吸氧。 七.相关化验（血液） 日期 粗大杆菌 血红蛋白 白C 中性粒C 9.22 阳性 __ 9.23 — 77g/L(L) 14.81(H) 90.8(H) 9.25 — 10.66(H) 87.1(H) 9.26 阴性 14.09(H) 92.2(H) 尿检 日期： 9.23 尿比重 1.043（1.003-1.030） 红细胞 122.6（0.0-17.6） 白细胞 155（0.0-15.4） 细菌 5355.1 八.护理诊断 1.疼痛—与多处骨折有关 护理目标：减轻患者的疼痛 护理措施： （1）向患者及其家属讲解疼痛相关知识，使其了解疼痛问题的重要性； （2）告知患者疼痛时勿忍着，及时通知当班的医务人员； （3） 给予及时正确的疼痛评估，采用适当的止痛措施；如轻度疼痛可根 据病情给予冰敷、 抬高患肢及心理护理；重度时及时给予止痛药物。 （4） 指导患者用药，告知用药注意事项，切忌乱服止痛药物。 2.焦虑：与工作中断和顾虑肢体伤残等因素有关 护理目标：1病人能说出焦虑的原因及自我感受。 　　 2 病人能