鼻内窥镜外科学PPT.ppt

首先辨认筛窦顶，找到筛前动脉，在筛前动脉前方有一小隐窝，真正的额窦开口在这一隐窝的前方。根据额窦开口流出的分沁物，可以判断额窦开口的位置，用弯吸引管或刮匙在额窦底探查，找到额窦开口后在其周边扩大开放，范围不小于0.5Cm，除非窦内有明确的息肉或新生物应摘除外，一般不处理窦内粘膜。 前组筛窦较小，前部仅有一钳子宽，注意不要损伤泪囊，纸样板，不要损伤前筛与中筛之间沿颅顶走行的筛前动脉。 (6)开放并探查上颌窦 对于上颌窦的处理根据病变的程度有二种： 1单纯扩大上颌窦自然开口： 2联合开窗术： 1单纯扩大上颌窦自然开口： 适应于继发性鼻道窦口复合体病变，上颌窦炎窦内病变较轻，上颌窦囊肿或其它良性病变。 找到上颌窦自然开口的位置后，可以用带角度的刮匙或反张咬骨钳向前下扩大，一般扩大至1.5×1.2Cm，如果有上颌窦副口，应当将副口与自然开口连通，不要环形扩大上颌窦开口，以免术后形成环形狭窄。清除开口周边的组织，使其干净，圆滑，以免术后形成疤痕粘连。如窦内有的息肉，囊肿及占位病变应摘除，如仅为粘膜肥厚，可不必处理。如有必要，可经尖牙窝刺入套管针，插入鼻内镜或手术器械，经尖牙窝中鼻道联合进路清理上颌窦内病变。 注意，向前扩大上颌窦开口时，不要损伤鼻泪管，鼻泪管骨质坚硬，容易识别。 寻找上颌窦自然开口的方法 在内窥镜直视下，用弯刮匙或弯吸引器头沿下鼻甲附着处仔细清理钩突后下残余，如有脓性分沁物溢出或出现小气泡，通常提示上颌窦自然开口的位置。 若上颌窦自然开口难以辨认，可用套管针经尖牙窝刺入上颌窦，插入鼻内镜，在明视下经中鼻道探查自然开口，或行上颌窦冲洗，经中鼻道观察冲洗液的流出以寻找上颌窦自然开口。 上颌窦自然开口不易辨认的原因： 病变粘膜遮盖或封闭上颌窦自然开口。 钩突后下残余掩盖上颌窦自然开口。 上颌窦自然开口疤痕狭窄。 2联合开窗术： 在上颌窦自然开口扩大的同时开窗于下鼻道。适用于上颌窦粘膜广泛肿胀，息肉样变，乳头状瘤或其它良性肿瘤。方法：在鼻内镜引导下，麻醉下鼻道外侧壁粘膜后，将下鼻甲向中线反折，于下鼻道前端刺入套管针，用咬骨钳扩大针孔至1.0—1.5Cm，窦内病变处理同上。但有时病变组织较多，从下鼻道开窗处盲目取不净时，可用套管针经尖牙窝刺入上颌窦，经套管针放入鼻内镜，在鼻内镜的引导下，从下鼻道放入直钳，仔细清理病变组织，即双经路联合上颌窦病变清理术。 (7)检查及冲洗术腔 对活动的出血点进行止血，检查有无脑脊液鼻漏及眼部并发症，用明胶海棉或凡士林纱条堵塞术腔。 【II】Wigang术式 步骤与方法 （1）先按照Messerklinger术式的方法清除中鼻道的息肉和病变组织，把中鼻甲和中鼻道显露出来。 （2）切除中鼻甲的后端，使用弯剪自中鼻甲下缘中部向上斜形剪断中鼻甲，用息肉钳取出，清理蝶筛隐窝的病变组织及最后组筛房，暴露蝶窦前壁。 （3）寻找蝶窦开口并开放蝶窦，开放蝶窦的最佳位置在后鼻孔上缘正中向上1.0cm处，开放蝶窦前壁，同时清理后组筛窦，蝶窦前壁的清除范围：上部达蝶窦上壁，外侧应与蝶窦外侧壁平行。 （4）清理筛窦，使用咬钳以蝶窦的上壁和外侧壁为标志从后向前清理筛窦，注意寻找视神经管隆突，不要损伤视神经管。 （5）按照Messerklinger术式的方法开放上颌窦和额窦 （6）手术结束时的术腔处理同Messerklinger术式 四、小结 手术成功的关键主要有以下几个方面: 1、术者应熟悉鼻腔及鼻窦的解剖，尤其是鼻腔外侧壁及鼻窦周围的解剖。 2、术前应仔细阅读影像学资料、特别是CT片，了解病变的范围及病人的鼻腔鼻窦解剖学特点。 3、要有良好的麻醉效果，术中可重复用2%地卡因肾上腺素棉片重复麻醉，双侧手术时可交替麻醉手术，但剂量不要前面所述，必要时可给予度冷丁强化麻醉。如果手术特别复杂，最好选用全身麻醉。 4、出血是手术中最常遇到的麻烦，处理是否得当直接关系到手术质量。局麻时应用肾上腺素能起到局部止血作用，但不超过30分钟，否则对粘膜血管的反射性扩张作用会加重出血，所以，应在短时间内清理筛窦，出血时可用棉片压迫止血，动脉出血时可用电凝止血。对出血凶猛的病例，在排除大血管损伤后应尽快清理窦内病变，当病变清除后出血多能自行停止。 功能性鼻窦内窥镜手术的并发症 近几年来，内窥镜鼻窦外科手术在国内逐渐广泛开展起来，随着手术范围的扩大，手术并发症也有所增加。鼻窦与许多重要部位毗邻，并发症发生后如未及时处理，后果多很严重。 （4）鼻腔和鼻窦的通气引流 通气引流是保证鼻腔和鼻窦正常生理功能的重要因素，尤其对鼻窦而言。窦口是鼻窦引流的通道，纤毛输送功能是引流