临床科室质量考核标准及指标、考评办法.doc

蒲县中医医院 临床科室质量考核标准及指标、考评办法 （一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分） 项目 分值 考评标准及指标 考评方法 一、管理工作目标（30分） 医疗质量组织与管理 3 1、科内有医疗质量质控小组（≥3人）科主任为第一负责人； 提问科室成员。无组织扣3分。 4 2、每月一次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见，有落实结果记录。 查自查记录，及整改措施及结果。 未开展自查工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣2分。 医疗规章制度 科室核心制度 7 首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度 查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。 提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。 科室管理记录 首诊负责制度 6 落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。 1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣0.5分。 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。 值班及交班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，努力完成班内所有工作，并做好记录。 现场抽查，未履行职责一人一次扣1分，为做好记录每班次扣1分。 二、医疗质量和安全工作目标（30分） 医疗质量 病历 急诊留观病历 2 急诊留观病历书写合格率≥95%。 随机抽查留观病人病历，合格率每降低1%扣0.5分。 住院病历 3 根据医院病历管理体系进行评分。 90分为标准，每降低1%扣1分。 诊疗方案 5 1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全 2、医师掌握本专科诊疗方案 3、每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案 认真执行本科诊疗方案 现场考察科室负责人未掌握本科优势病种扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分； 部分执行每份扣1分 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。 临床路径 3 每科室制定1个病种临床路径实施方案 现场访谈中医类别执业医师，未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分，（每人最少扣1分）。 3 认真执行本科临床路径实施方案 每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 诊断 5 出入院诊断符合率≥90%。 每降低2%扣1分。 医疗安全工作 医疗安全（不良）事件自愿报告制度 3 坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科，当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。 医疗技术管理制度 3 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。 危急值报告制度 1 查危急值报告登记本 登记不完善扣0.5分。 科室设备管理 2 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本 无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分。 三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分） 非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10% 不足扣1分，每增加1%加1分。 中医特色 5 中成药辨证使用率≥90％ 每降10％扣2分。 5 中医证