[医药卫生]肺炎内科.pptVIP

掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断 肺炎概述 肺炎是指终末气道、肺 泡和肺间质的炎症，可 由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及 药物所致 病因、发病机制和病理 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 小叶性肺炎 支气管肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管 →肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 可由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 病因分类 细菌性肺炎(占肺炎的80%) 需氧革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌 需氧革兰氏阴性杆菌：克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌 非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等 病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 肺真菌病 如白念珠菌 、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎—放射性损伤引起—纤维化 化学性肺炎—吸入刺激性液体或气体 类脂性肺炎—吸入或内源性脂类物质 病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变 社区获得性肺炎（CAP） 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10×109/L或 4×109/L ，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1~4项中任何一项加第5项，除外其他疾病（肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等），可建立临床诊断 HAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎 细菌约占90%，1/3为混合感染 常见病原菌：G-杆菌（50%～70%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 金黄色葡萄球菌（15%～30%），肺炎链球菌（10%-20%） 发热、咳嗽、咳痰，原有呼吸症状加重，脓性痰或血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸腔积液体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶 诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序 肺炎严重性决定于三个主要因素 ①局部炎症程度 ②肺部炎症的播散程度 ③全身炎症反应程度 关于重症CAP界定（ATS 2001) 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润增加＞50% 3.感染性休克或需要使用升 压药＞4h； 4.急性肾衰(尿量＜80ml/4h 或非慢性肾功能不全患者 血清肌酐＞2mg/dL) 次要标准 1.R≥30次/min 2.PaO2/FiO2＜250 3.双侧或多叶肺炎 4.收缩压≤90mmHg 5.舒张压≤60mmHg 关于重症CAP界定（IDSA/ATS 2007) 主要标准 1.需要有创机械通气 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 1.R≥30次/min 2.PaO2/FiO2 ≤250 3.多肺叶浸润 4.意识障碍/定向障碍 5.氮质血症(BUN≥20mg/dL) 6.白细胞减少(WBC＜4×109/L) 7.血小板减少(PLT＜10.0×109/L) 8.低体温(T＜36℃) 9.低血压，需要强力的液体复苏 耐青霉素的肺炎链球菌世界分布图 葡萄球菌肺炎 1、由葡萄球菌引起的急性化脓性肺部感染 2、常发生于有基础疾病的患者： 糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤）、肝病、AIDS 支气管肺疾病 流感或麻疹（儿童） 3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环 衰竭。胸片表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿 和脓胸 4、可发生于任何年龄，一般以5～15岁的儿童和50～80 岁的老年人多见，病死率高 病因和发病机制 1、G+球菌：金葡菌（凝固酶阳性）和表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌（凝固酶阴性） 2、致病物