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直肠周围筋膜间隙和TME手术平面 虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。 * 定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm； 构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到； 功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。 8.肛管直肠环 * 由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成 主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部 直径约2～3cm 有括约肛门、维持肛门功能的作用 在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。 肛提肌分部 * * 髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌) * 顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌 中间环：外括约肌浅部 底环：外括约肌皮下部 当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭 在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外 * 伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种： 来自耻骨尾骨肌的侧面压迫 来自深层肛门外括约肌的环形闭合 来自耻骨直肠肌的角度形成 * 前列腺的后外侧，包括海绵体神经在内的自主神经（箭头处） 经会阴途径侧方易损伤阴部神经，其终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处 前列腺两侧的盆自主神经（神经血管束） 直肠癌手术易损伤的神经 以上神经的损伤均可引起勃起功能障碍及尿储留 * * * 如图所示： 肛管直肠环主要组成部分包括： 1.肛提肌： 是盆底的主要肌肉，两侧肛提肌附着于盆壁内侧面，左右对称性排列，中线连合，呈向下的漏斗状。根据其肌纤维的排列，可分为两部分： (1)髂骨尾骨肌：主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘，向后下内方向走行，止于尾骨侧缘和肛尾缝。 (2)耻骨尾骨肌：为肛提肌的重要组成部分。起自耻骨弓后面和肛提肌腱弓前部。 2.肛门外括约肌 ： 是由环绕在肛门内括约肌周围的骨骼肌（又称横纹肌）构成，有较强的控制排便功能。 肛门外括约肌是包裹肛管直肠内层平滑肌管道的横纹肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部、深部。皮下部肌束呈圆形环绕肛门，位于皮下，可以触知，，其上缘.与内括约肌下缘相邻，二者之间的沟即括约肌间沟，皮下部切开一般不会导致肛门失禁;浅部呈椭圆形肌束，起于尾骨，围绕肛管止于会阴体，与尾骨相连部分形成坚强韧带称肛尾韧带，手术时切断该韧带可能会引起肛门向前移位。外括约肌浅部附着于尾骨部分形成三角形间隙，称Minor三角;深部呈圆形环绕于内括约肌和直肠纵肌的外面，与耻骨直肠肌合并。肛门外括约肌平时能闭合肛管，排粪时舒张以帮助排粪。 3.肛门内括约肌： 内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，为平滑肌，上部纤维斜向内下，中部呈水平，下部稍斜向上，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制。 * * 直肠位于盆腔的后部 全长10~15cm 于第3骶椎平面与乙状结肠相接 至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈 穿过盆膈延续为肛管 矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞（Houston瓣） 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜 * 直肠在矢状面上有两个弯曲即 上部 凸向后----骶曲(距肛门7~9cm) 下部 凸向前----会阴曲(距肛门3~5cm) 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把 直肠分为 上段直肠（upper rectum） 10~15cm 中段直肠（mid rectum） 6~10cm 下段直肠（low rectum）3~6cm * 1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。 2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠