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胰头十二指肠切除术 1. 开腹 2. 清扫后腹膜 3. 到达胰腺下缘 4. 切胃 5. 清扫肝十二指肠韧带 6. 切胰 7. 切脾静脉 8. 暴露SMV并处理其分支 9. 游离空肠上部并切离 10. 切胰头神经节 11. 切门静脉， 摘除标本 12. 再建门静脉 13. 再建胆道 14. 再建胃肠吻合，关腹 病例简介 49岁 男 心窝部痛来院。 腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉（SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。 4 Kocher法游离十二指肠入后腹膜,暴露下腔静脉右前部 5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面 注意点： 确认输尿管走行， 勿损伤输尿管 . 6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。 7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠。 8. 在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomachpreserving)。 以下将进行肝十二指肠韧带的处理。  9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。 10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜 11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。 18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。 19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。 20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。（注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。） 21. 结扎胃右静脉. 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静（skeletonization)。注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。 切离胰和脾静脉 22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。 23. 用电刀标记胰腺的预定切离线（箭头）。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉。 24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时不要损伤它。箭头表示胰腺的预定切离线。 25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。可以看到扩张的胰管。注意脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，故在切完胰腺实质后，一定要小心剥离确认并露出脾静脉的前面。 26. 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。 27. 沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离，如同术前诊断，此部位癌侵润阴性， 如图所示可以用牵拉带标识。 28. 沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并结扎之。 29.至此，可以完整地暴露门静脉系的左侧壁。 30.保留脾静脉与肠系膜下静脉的合流部，用linear stapler切断脾静脉。 31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用的staple。 处理肠系膜上动脉及胰头神经从如32图，通过切除SMA的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。 32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围神经丛，并确实地切除胰头神经丛。 33. 在SMA的前面，纵行切开神经从。 34. 切开脂肪组织及厚实的神经从，暴露SMA的前外膜 35. 结扎切离从SMA分出的胰背动脉 36. 在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎切离之。 37. 继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉的共通干部，结扎并切离之。 38. 断Treiz韧带，将十二指肠拉向右方，将上部空肠从肠系膜上静脉的右侧提出。 39. 切断上部空肠。 40.切除右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从。箭头表示的是断脾静脉时的staple。