ICU中肾功能不全的监测及处理文件材料.ppt

ICU中肾功能不全的监测及处理 在健康人,肾脏排泄代谢废物并保持 机体体液容量和成分的内环境稳定. ARF的发病机制 1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。 2、常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式。 肾小球滤过率（GFR）被认为是ARF的中心 环节，其主要机制为： a、肾血流动力学异常及肾缺血 b、肾小管上皮细胞代谢障碍 c、肾小管损伤、阻塞及尿液返流 ARF的自然病程：长短取决于肾损害的程度 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期 ARF的病因 1、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严重烧伤； 挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严 重感染及其它。 2、肾实质性： a 广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾 b 急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、 药物中毒、生物性毒素 c 体液因素异常 d 不同型输血（血红蛋白性肾病） 3、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正 相关，虽不是ARF的常见原因，但应引起注意， 因可通过减压来治疗。 常发生于ICU的ARF的特殊原因 1、脓毒症 2、二性霉素B 3、肝功能衰竭 4、溶血性血尿综合征 5、肾血管栓子 6、HIV相关肾病 7、弥散性血管内（DIC）和血管炎 ICU中ARF的监测 ARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显著升高时，都要考虑此诊断。 ICU中ARF的监测 一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质 血症 ICU中ARF的监测 二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型 蛋白质 氨基酸 脱氨 α―酮酸 NH3 +CO2 尿素 摄 入 量 组 织 蛋 白 分 解 增 加 肝 功 能 30% | 40% 重 吸 收 全 部 滤 过 有 滤 效 过 血 减 容 少 量 减 少 重 吸 收 增 加 血清尿素氮测定 正常值10~20mg/dl 临床意义： 1 肾脏疾病 2 肾前或肾后因素引起的少尿或尿闭如脱水、 休克、腹水及尿路梗阻等 3 体内蛋白质分解过多如急性传染病、上消 化道出血、大面积烧伤、手术后和甲亢等， 此时血BUN虽然增高但其他肾功能一般正常 血肌酐的检测 正常值是0.8~1.3mg/dl 临床意义: 1、反映肾小球滤过功能减退, 但不如内生肌 酐清除率敏感 2、肾源性因素引起的血肌酐增高常大于 2.5mg/dl，非肾源性因素如心衰引起的常 小于2.5mg/dl 3、血肌酐和尿素氮同时测定更有意义 肾小管功能检测 1、尿比重试验：正常值1.015~1.025 最大波动范围1.003~1.030 2、尿渗透压测定： 正常值600~1000mOsm/kgH2O 肾前性、肾性、肾后性ARF的鉴别 肾前性 肾性 肾后性 尿常规 无或极微量蛋白 轻~中等蛋白尿，血红蛋白，白细胞 无或极微量蛋白，红细胞和白细胞 沉渣镜检 少量透明管型 颗粒和细胞管型 可能结晶和细胞管型 尿渗透浓度 500 350 350 尿/血 Cre 40 20 20 尿/血BUN 8 3 3 FENa 1% 1% 1% FENa（钠排泄分数）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）