[教育学]专题15 心血管系统疾病的临床用药.docVIP

心血管系统疾病的临床用药 第1节 抗高血压药的临床应用 一、概述 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群。高血压可分为原发性及继发性两大类：90％以上高血压患者原因不明，称为原发性高血压；部分高血压是肾或内分泌疾病的一种症状，称为症状性高血压或继发性高血压。高血压主要并发症是心、脑、肾的损害。流行病学调查表明，血压越高，发生心、脑、肾并发症越多。许多大规模临床试验显示，合理应用抗高血压药，使血压持续地维持于正常血压状态，可降低脑卒中、心力衰竭和肾衰竭的发生率及病死率。 目前，我国采用国际上统一的标准，即在未服抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级，见表1。 表1血压水平定义和分类（《中国高血压防治指南》2005年修订版） 类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120～139 80～89 高血压： ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 90～99 2级高血压（中度） 160～179 100～109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高的级别作为标准。 （一）抗高血压药物的分类 高血压的病理生理过程涉及多个环节的调节和影响，主要受交感神经系统、肾素-血管紧张素和血容量的调节。抗高血压药是通过作用于这些系统中一个或多个环节而达到降低血压的目的。抗高血压药物根据其作用部位及作用机制，分类如下： (1）影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药 1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利等。 2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦等。 (2）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼莫地平等。 (3）交感神经阻断药 1）中枢性抗高血压药：可乐定、α-甲基多巴。 2）神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬。 3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶。 4）肾上腺素受体阻断药 a）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔。 b)α1受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。 c)α和β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛。 (4）利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯等。 (5）血管舒张药 1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。 2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔。 （二）抗高血压药物的治疗目标 治疗高血压的目的不仅仅是降低血压，更重要的是保护靶器官，降低心血管病的发生率、病死率和致残率，改善患者生活质量，延长寿命。因此，在降压的同时应干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。药物治疗除了控制血压外，还应通过综合评价确定抗高血压的疗效，即降压的同时：①是否有保护心脏的作用；②是否能逆转左室肥厚；③是否能减轻动脉粥样硬化；④是否对心血管危险因素如血脂、血糖、血液凝固机制等产生不利影响；⑤是否影响生活质量等。 二、常用抗高血压药物 目前临床上应用的抗高血压药物主要有：影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、α1受体阻断药、利尿药和血管扩张药等。其他类药物在某些特定情况下亦可考虑使用。 （一）血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）通过抑制无活性血管紧张素Ⅰ转化为有活性的血管紧张素Ⅱ，从而阻断肾素-血管紧张素系统的作用。ACEI也抑制包括缓激肤在内的血管扩张剂激肽类的代谢降解，导致这些物质在组织中浓度增高而扩张血管。与大多数血管扩张剂不同，ACEI降低血压而不引起心率增加，还能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和功能。对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗，预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者、特别是有蛋白尿患者的肾脏病进程，改善预后。所以，ACEI类已被列为首选的抗高血压药物之一。 卡托普利 【体内过程】 口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度减至30%～40%。服用15min即可进入血液循环。Tmax为1h，血浆蛋白结合率为30%，tl/2约为2h。肾病患者排泄较慢，tl/2约4h。本品有效血药浓度为50ng/ml。 【药理作用与机制】卡托普利是第一个口服有效的非肽类ACEI，可竞争性地抑制血管紧张素转化酶活性，使血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ减少；因为ACE与激肽酶Ⅱ为同一酶，故它也能减少缓激肽失活；它可能使前列腺素E或E2：的代谢产物PGE-M增加，主要是通过以上机制舒张小动脉而产生降压作用。由于血管紧张素Ⅱ减少，循环中的醛固酮也相应降低，因而有一定排钠潴钾的作用。 【临床应用及评价】 对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正