检验科并管漏检pdca文件材料.pptVIP

检验科降低并管标本漏检的PDCA 检验科 王志 近期医务部质控科书面反应我科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目，发生在并管项目上。并管是为了减少真空条码管使用量，将同样条码管的项目合并到一根真空管的方法。目的是减少患者抽血量和护士工作量，但存在项目漏检风险。检验科并管项目主要是传染病五项和肿瘤标志物；血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。 《条码管理系统对病区标本退检率的影响分析》 黄秋瑜摇 余伟 无锡市第二人民医院 大约4/万分之 制定行动计划表（甘特图） 负责人 16.8月 16.10月 一周 二周 三周 四周 一周 二周 三周 四周 一周 二周 三周 四周 主题选定 王志 － 计划拟定 － 现状把握 周国红 － 目标设定 王志 － 任务解析 王志 － 对策拟定 杨建林 － 对策实施 杨建林 － 效果确认 王志 － 标准化 王志 － 检讨改进 王志 － 成果发表 王志 － － － 3.分析流程 A1标本签收 →A2根据项目做标记 →A3标本运送至CBC→A4CBC 做完后转糖化 →A5做完糖化后转芯片 此类事件属于系统性问题，后果如下（与严重度相关）： ①漏做CBC---医生不满，患者重新抽血易引起投诉，属于第三类医疗不良事件。 ②漏做糖化---同上，24小时发现还可补救。 ③漏做芯片---同上，标本8小时有效，超过8小时无法补救需重抽血。 3.统计问题类型和频数，使用柏拉图分析出主要问题 3-7月发生漏检类型和频数表 标本漏检 标本漏检原因鱼骨图 4.针对主要原因，制定改进计划： 影响因素 整改措施 负责人 监督人 实施时间 标本未按顺序流转 规定标本流转顺序：血常规—糖化---芯片各环节及时交接 全体工作人员 王志 2015.8.1起 标本未标记 签收室做好标记(在帽子上做相应标记） 签收岗位 林玲 2015.8.1起 沟通不畅 签收时并管项目需登记，及时沟通。 签收岗位 林玲 2015.8.1起 并管组合不合理 尿微量白蛋白单独布管肿瘤标志物与传染病五项分开，血型+不规则抗体与血常规分开布管 邓广 王志 2015.8.1起 无专人检查 岗位自查，科室检查（黄桂秀负责，每月50元绩效） 全体、黄桂秀 王志 2015.8.1起 5.改进计划的执行、实施。 经过以上活动我科规定标本按照以下流程的操作： ?规定标本流转顺序：血常规→糖化→芯片。 ?建立并管标本登记本，签收标本时发现并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。 ?芯片作为最后环节，操作员每天下午通过LIS系统的标本查询系统检查前面是否有漏项，发现及时通知补做。 ?组织相关人员学习新流程和制度。 6.效果确认： 从2015.8.1起实施，林玲负责每日检查是否漏项，科主任每周检查，月底检查效果。截止10.31号出现三例漏项。使用EXCELL中卡方检验与3-7漏检率相比，P0.01，说明8、9、10月份漏检率和之前3-7月漏检率比存在非常显著差异。