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病例介绍 病 史 患者： 主诉： 既往用药史： 危险因素 入院后体格检查 心率： BP： 颈部血管杂音： 实验室检查 TG： HDL： LDL： 空腹血糖： 影像学检查 脑血管学检查 颈动脉超声 诊断及依据 诊断： 依据： 治疗方案及用药 思 考 诊疗思路及依据 2009 卒中防治新进程——确定以“他汀”为基石的卒中二级预防策略 Stroke. 2007;38:1110-1112 Lancet. 2009;373:1849-60 …… 所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略—他汀、抗血小板、和降压的治疗…. 《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》出台 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 核心点 新指南的核心点 循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情 缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始 严格按危险分层采用合适的治疗方案 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 新指南 核心原则！ 其它缺血性卒中/TIA （除外心源性卒中） 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 缺血性卒中/TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 2.1mmol/L （80mg/dl） 强化 立即启动 标准 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C值 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高 危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 40% 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875 基于众多有力证据，2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南强调：动脉粥样硬化性卒中患者应积极他汀治疗 依据危险分层，此病人属极高危患者 动脉粥样硬化血栓形成 小动脉疾病 动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要亚型 Eur Neurology. 2007; 57:96-102. 40% 27% 16.5% 13% 3.5% 30% 40% 20% 10% 缺血性卒中40%由动脉粥样硬化病变所致 隐源性 不常见原因 心源性栓塞 他汀通过多种途径稳定/逆转斑块 不稳定斑块 稳定斑块 Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431 …… 降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 阿托伐他汀是目前唯一循证医学证据贯穿动脉粥样硬化卒中防治全程的他汀 临床实践中如何选择他汀？ 聚焦循证，选择阿托伐他汀 * 参考病例中的项目 * 心率； BP； 颈动脉杂音等 * CT、MRI、心电图、超声心动等影像学资料及描述 * 图像及描述 * * 分享的思路： 1、国外和国内指南推荐他汀是治疗缺血性卒中/TIA的基石； 2、结合中国指南的核心信息，关注危险分层； 3、病例中病人的颈动脉彩超发现“斑块”，属极高危人群，体内存在AS； 4、他汀通过降LDL-C、抗炎、抗氧化可稳定逆转斑块； 5、LIP循证证据最充分，最安全故选择使用LIP * 他汀在卒中防治中的重要地位是随着循证证据和临床经验的积累而日益提高的。早在2007年发表在卒中杂志的《卒中/TIA后强化他汀治疗》一文中已将他汀和抗血小板、降压药物并称为卒中二级预防的 “三大药物”；2年后的今天，一项荟萃阿司匹林在血管性疾病一级和二级预防的研究中指出：卒中预防应以他汀为基础再联合其他用药。自此，2009年以“他汀”为基石的卒中二级预防策略的确定，标志着卒中防治迈向了新的进程！ 结合颈动脉彩超中发现有“斑块” * * 首先，动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要亚型。2007年发表在《Eur Neurology 》上的一篇研究纳入200位急性缺血性卒中患者进行卒中亚型分析，结果80位卒中患者系动脉粥样硬化血栓导致，即缺血性卒中40%由动脉粥样硬化病变所致。 * 他汀抗动脉粥样硬化的疗效是通过多种机制实现的。 我们熟知的也是最重要的机制是通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。LDL-C是斑块脂质核心的重要组成部分，当血LDL-C水平降低，其在斑块中的沉积减少，从而使斑块的脂质核心减小，斑块变得更稳定。另外，立普妥还可以通过减少动脉壁炎症和氧化反应，来稳定逆转斑块。 * 他汀防治卒中的疗效和机制是他汀成为卒中防治基石的重要依据，那么临床工作中如何选择他汀呢？ 当今循证医学时代，循证证据是指导临床治疗的金标准，而立