[医药卫生]肝门部胆管癌的研究进展.pptVIP

肝门部胆管癌的临床进展 中山大学附属第三医院肝移植中心 张彤 肝门部胆管癌的治疗难点 肝门部胆管癌放、化疗均不敏感，只有通过手术切除才有可能治愈 由于肝门部胆管癌位置特殊，易侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，手术难度和风险大 术前评估 手术禁忌证 术前准备 手术治疗 预后 术前评估—影像学检查 MRI+MRCP优点：MRCP具有无创性 显示梗阻上、下两端的胆道情况 显示肿瘤对胆道系统和胆管周围组织的浸润情况 显示肝门周围血管和淋巴结受累情况 显示邻近肝实质浸润和远处转移情况 已成为诊断肝门部胆管癌首选影像学检查方法 术前评估—影像学检查 MRCP缺点： 分辨率相对较低，对于需要进行术前胆道引流的患者，最好选择PTC或ERCP，从而使肝内胆管系统显示更加清楚 胆管引流前常规行MRCP，因为一旦进行胆管插管就无法再评估胆道系统受累程度 术前评估—影像学检查 正电子发射计算机体层显像(PET-CT) 对胆管癌的诊断意义还不确定 Anderson等研究结果表明，PET扫描可探测到直径1 cm的结节病灶，敏感性达85％ 缺点：PET在胆管发生炎症或放置支架时会有假阳性结果 术前评估—分型和分期 常用的肝门部胆管癌的临床分型与分期方法有3种： 美国癌症联合会(AJCC)分期 Bismuth-Corlette分型 美国斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC) 的改良T分期法 术前评估—分型和分期 AJCC分期是根据病理进行的肿瘤分期，对判断患者预后有一定的帮助，但对肿瘤可切除性评估意义不大 Bismuth—Corlette分型反映了肿瘤在胆道系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但不能反映肿瘤对周围结构的浸润情况 MSKCC分期根据术前影像学检查结果中胆管、血管侵犯和肝叶萎缩情况提出的改良T分期弥补了Bismuth-Corlette分型的不足 MSKCC分期与根治性切除率和生存率有关，T1分期切除率为59％，中位生存时间为20个月；T3分期切除率为0，中位生存时间仅为8个月 手术禁忌证 患者因素：患者合并其他疾病不能耐受大手术；严重肝硬化 局部因素：肿瘤侵犯至双侧二级胆管；门静脉主干近端至分支被包绕或闭塞；一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉主干被包围或闭塞；一侧肝叶萎缩伴对侧肿瘤侵犯至二级胆管；一侧肿瘤侵犯至二级胆管伴对侧门静脉支被包围或闭塞 转移因素：病理检查证实淋巴结转移超出肝十二指肠韧带水平；肺、肝转移或腹膜转移 术前准备—术前胆管引流 肝门部胆管癌伴黄疸患者术前是否行胆管引流一直存在争议 优点：降低胆红素水平；减少胆管炎风险；改善营养状态；改善肝、肾功能；促进术后肝再生等 缺点：易导致感染；肿瘤种植性转移；增加围手术期并发症发生率 一项Meta分析显示：术前胆管引流并不会对肝门部胆管癌预后有积极作用；长期胆道梗阻会造成胆汁淤积，肝、肾功能衰竭，增加术后并发症发生率与病死率 Sewnath ME，et al．Ann Surg，2002，236(1)：17一27 术前准备—术前胆管引流 国内张斌和吴志勇认为术前胆管引流应该根据胆道受累程度决定 目前，术前胆管引流主要用于以下几种情况：黄疸严重或历时较长(4周)；凝血功能异常；合并严重营养不良、一般情况差的患者；合并较严重胆道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；拟行门静脉栓塞者 术前准备—门静脉栓塞 门静脉栓塞的必要性：大多数肝门部胆管癌患者伴有黄疸以及胆汁淤积性肝功能损害；肝门部胆管癌手术切除常需联合肝叶切除，剩余肝脏功能容量是影响预后的关键因素 术前门静脉栓塞由Makuuchi提出，以解决预留肝组织增生不足、肝功能储备不够的问题；通过单侧门静脉支栓塞使预留肝组织在术前进行代偿性增生，防止术后肝功能衰竭 术前准备—门静脉栓塞 门静脉栓塞的指征：当肝切除量大于肝实质总量的60％时，术前需行一侧门静脉栓塞术；对于肝功能正常，剩余肝脏体积小于肝实质体积的20％，或者肝功能不全，剩余肝脏体积小于肝实质体积的40％的患者亦可考虑使用门静脉栓塞 难点：当肿瘤位于左、右肝管结合处时，术前很难确定是采取左半肝还是右半肝切除术，从而无法决定栓塞哪一侧门静脉支 门静脉栓塞的并发症包括：肝被膜下血肿、腹腔积血、假性动脉瘤、门静脉栓塞移位、气胸、感染等 目前，门静脉栓塞在日本已常规应用于扩大根治术 术前准备—腹腔镜检查 尽管有详尽的术前影像学检查，但在行剖腹探查时仍有部分肝门部胆管癌患者存在局部不能切除的病变，最终只有40％一50％的患者获得根治性切除 主要应用于隐匿性转移可能性较高的患者 优点：腹腔镜检查可以发现肝脏和腹腔转移癌进而避免行剖腹探查 缺点：腹腔镜检查无法检测血管和淋巴结受累的情况 36％的T2、T3期肿瘤患者在腹腔镜下可检测到隐匿性转移灶；而仅9％