[医药]2小肠恶性肿瘤临床路径及表单.docVIP

小肠恶性肿瘤临床路径C17小肠恶性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、出凝血功能、肿瘤标记物检查； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝，HIV、梅毒）； （4）胸片、心电图、腹部CT平扫和/或增强（或B超）； 2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查： （1）消化道气钡双重造影：了解肿瘤部位及性质，有无肠梗阻等。 （2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。 （3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶。 （4）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻。 （5）小肠镜或胶囊内镜: 直视肿瘤的部位、形态、大小及性质等，取病理活检，有无病变狭窄等。 （6）超声心动图：了解心脏形态及其功能。 （7）肠系膜血管造影：有消化道出血的患者适于行血管造影检查，可发现病变出血的部位等。 3. 改善患者全身情况：如改善营养状况（能口服者首选肠内营养，梗阻者可给予肠外营养），纠正贫血和低蛋白血症（可少量多次输注红细胞）。 4. 对症处理：如止泻药和解痉药物来治疗患者腹泻和腹痛等。 5. 如患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊，协助处理及评估手术风险等，以降低手术的风险。 （七）预防性抗菌药物药物选择与使用时机 按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知C17 ） 拟行小肠恶性肿瘤根治术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11-18 天 日期 住院第1天 住院第2~5天 住院第3~6天 诊 疗 工 作 将“小肠恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □上级医师查房 □完成术前准备与术前评估 □完成必要的相关科室会诊 □根据体检、内镜、CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或签授权委托书 医 嘱 长期医嘱： □外科Ⅱ或Ⅲ级护理常规 □饮食：根据患者情况而定 临时医嘱： □血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查 □心电图、胸片、腹部CT平扫+增强或腹部B超。 □必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钡双重造影、PET □必要时行小肠镜或胶囊小肠镜检查 □必要时行肠系膜血管造影、MRI甚至腹腔镜检查 长期医嘱： 患者既往基础用药 若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗 □ 其它相关治疗 临时医嘱： □会诊单 □复查有异常的化验及检查结果 长期医嘱： □患者既往基础用药 临时医嘱： □术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内麻下行小肠恶性肿瘤根治术 2)备皮 3)术前禁食4－6h，禁饮2－4h 4)肠道准备(清洁肠道和抗菌药物) 5)麻醉前用药 6) 术前停留胃管和尿管 □术中特殊用药：带药入手术室（如抗菌药物、胰岛素等） □备血 □带影像学资料入手术室 □必要时准备术中内镜检查 □必要时预约ICU 护 理 工 作 □入院介绍 □入院评估 □健康教育 活动指导 饮食指导 病人相关检查配合的指导 □病情观察 □心理支持 □静脉抽血 □健康教育 饮食指导 疾病知识教育 术前指导 □治疗护理 □病情观察 □心理支持 □健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等 告知患者及家属术前流程及注意事项 □备皮、配血、肠道准备等 □术前手术物品准备 □治疗护理 □病情观察 □促进睡眠（环境、药物） □心理支持 变 异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 日期 住院第4～7 天 （手术日） 住院第 5～8 天 （术后第1天） 术前与术中 术后 诊 疗 工 作 □送病人入手术室 □麻醉准备，