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脑动脉溶栓的若干问题探讨 李慎茂 首都医科大学宣武医院 北京市脑血管病中心 CHINA-INI Meta 分析发现，中风6h内溶栓治疗提高了患者生活自理能力 ? I-Meta 分析（12个试验，4342例患者，缺血时间6h以 内）发现，溶栓治疗对病人有益 ? II- Meta 分析（ 17个试验，5216例患者，缺血时间6h 以内，IV 15/17，IA 2/17）发现，溶栓治疗增加了终 点随访和7-10d患者的症状性和致命性颅内出血的发 生 率和死亡率，但存活者中重 残率显著下降 Update on recent progress in drug treatment for acute ischemic stroke. J Neurol 2001;248;735-742 问题 1： 溶/不溶？ 动脉/静脉？ PROACT 是第一个证实MCAO闭塞6h内，动脉溶栓治疗有效的随机、对照、多中心临床研究 ?DSA证实MCAO患者180人，缺血时间小于6h ?实验组Pro-urokinase +heparin,对照组heparin 治疗 ?实验组与对照组比较 ? 血管再通率66% vs 18% ?症状性颅内出血发生率10% vs 2% （P=0.06) ? 死亡率25% vs 27% ? mRankin 评分小于2分的患者比例40% vs 25% （P=0.04) ? 经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间 ?EMS研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长1.9h ?Zeumer等报道，从溶栓到再通的时间是1.5-2.0h ?Ezura 和Kagawa 报道平均时间是2.8h ?Barwell等报道平均为2h ? 与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，部分和完全再通的比例（66%）不令人满意 ? 临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究 ? 与经静脉溶栓治疗比较，动脉内溶栓治疗延长了溶栓治疗时间窗，没有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间 中性治疗 静脉溶栓 动脉溶栓 死亡率 重残率 选择：具体情况，具体分析 问题 2： 接触 / 非接触？ 接触：1. 提高局部药物浓度 2. 了解栓塞远端情况 3. 机械碎栓 问题 3： 支架 即时 / 择期 ？ 即时 择期 保障血供 防止再次闭塞 斑块、血栓脱落 急性支架内血栓形成 斑块较稳定，手术较安全 溶栓后再次闭塞的机率大 再溶栓成功率小 问题 4： 溶栓后抗凝 抗 / 不抗 静脉溶栓：24h内不抗凝 （指南） 动脉接触溶栓（支架）：即时抗凝 （指南） 问题 5： 时间窗 颈内动脉系统发病在6小时以内 椎基底动脉系统在72小时以内 《介入神经放射诊断治疗规范》（修订稿）2005-2-19海南三亚 中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会