[建筑]工程竣工报审表.docVIP

工程竣工报验申请表 致：神东监理公司布尔台矿项目监理部 我单位已完成了布尔台煤矿3—1煤北回风大巷掘进工程,经自检合格，现上报该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、综掘分项工程质量检验评定表 2、锚杆支护分项工程质量检验评定表 3、分部工程质量检验评定表 4、单位工程质量检验综合评定表 5、掘进工程观感质量检验评定表 6、单位工程质量保证资料核查表 承包单位(章)：、 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 经验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求； 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 分部工程质量检验评定表 工程名称：3-1煤中部主运大巷 工程量:513（m） 序号 分项工程名称 项数 评定情况 备注 合格项数 优良项数 优良率（%） 1 主体 2 3-1煤中部主运大巷掘进工程 3项 3项 100% 3 附属工程 4 临时水仓 5 调车硐室 6 合 计 评 定 等 级 施工单位负责人： 核 定 等 级 建设单位核定人： 检验日期 年 月 日 单位工程质量检验综合评定表 工程名称：3—1煤北回风大巷 工程量 （m） 开工日期2007年2 月15日 施工单位：大雁矿建公司布尔台项目部 支护类型 锚网支护 竣工日期2007年10月17日 序号 检验项目 评定情况 核定情况 1 分部工程 质量评定 汇总 共 分部 其中优良 分部 优良率 % 指定分部质量等级 2 质量保证 资料核查 共核查 项，其中： 基本齐全 项 齐全完整 项 3 观感质量评分 应得 分 实得 分 得分率 % 4 评定等级 建设单位负责人： 公章 工程质量监督或 主管部门核定 负责人： 公章 检验日期 年 月 日 掘进工程观感质量检验评定表 工程名称：3-1煤北回风大巷 工程量：3705.9（m） 序 号 检 验 项 目 标准分 基本分 评定分 备注 斜井斜巷 平硐 平巷 斜井斜巷 平硐 平巷 建设单位 监理单位 施工单位 平均 1 巷道轮廓成形 20 25 14 18 23 22 23 22.6 2 支护表面与接茬 10 13 7 8 11 11 11 11 3 水沟盖板平整度 8 8 6 6 4 水沟流水通畅程度 10 10 7 7 5 巷道底板（或地坪） 10 10 7 7 8 8 8 8 6 巷道整洁 8 8 6 6 7 7 7 7 7 台阶、扶手 8 — 5 — 8 轨道（宏观）检查 8 8 6 6 9 管线（缆）敷设或预埋件 8 8 5 5 10 巷道漏水情况 10 10 7 7 9 9 9 9 合 计 应得66分，实得57.6分，得分率 87 % 检 验 人 员 建设单位： 监理单位： 施工单位： 检验日期 年 月 日 单位工程质量保证资料核查表 工程名称：23101(1)工作面回风顺槽 序号 分类 质量保证资料项目 核查资料项 数 评定结果 基本齐全 齐全 齐全完整 1 技术文件 设计、施工图，设计变更文件或记录 2 施工组织设计、作业规程、技术措施 3 地质水文资料、柱状图、实测柱状图 4 原材料、预制构件检验资料 钢材、管材、钢筋、钢轨出厂合格证，抽样报告 5 混凝土试块强度试验报告单 6 水泥、外加剂出厂合格证，抽检试验报告 7 混凝土用水水质化验单 8 粗、细骨料抽检试验单 9 各种预制构件（含模板、井壁、砌块、水沟盖板等）的出厂合格证和抽检报告 10 混凝土