急性冠脉综合征抗栓及溶栓治疗进展PPT.ppt

波立维：疗效的临床证据 CAPRIE1:一项唯一的在19185例患者中进行的大规模研究 波立维75mg/d与阿司匹林325mg/d对照 三种规定的入组疾病：缺血性中风，心肌梗死和外周动脉性疾病 波立维在各组患者中都有显著疗效 在心肌梗死的危险性方面较阿司匹林组降低19.2%（相对危险降低19.2%，P=0.008） 2 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2 Gent M. Circulation 1997;96(suppl):I-467. 波立维：疗效的临床证据 波立维预防的缺血性事件*比阿司匹林**多26% 25 阿司匹林1,2 波立维1,2 26% 0 5 10 15 20 24 19 减少心血管事件例数/年/1000名患者 * 心梗、缺血性中风、血管性死亡 **根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。 波立维：安全性的临床证据 与阿司匹林相比有良好的安全性和有效性 : 胃肠道出血减少，相关住院率降低 2 更好的胃肠道安全性，提高胃肠道耐受性 更低的ACS患者的死亡率和主要血管事件发生率 无需特殊的监测或剂量调节 CAPRIE　CURE CLARITY COMMIT --- 抗血小板药物临床应用 阿司匹林：300mg嚼服，以后75～150mg/d，终生服用 氯吡格雷：负荷量口服，以后75mg／d， 负荷量：300mg! 600mg!? 900mg? ALBION研究表明900mg氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板聚集（2005EUR PCR)，安全性无差异。 巴黎的Giles Montalescot教授说900mg并不是极限剂量 时间：1个月 半年 9个月 12个月？ CURE－主要疗效结果 主要终点 20% RRR p=0.00009 n=12,562 获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 随访月数 复发缺血事件的病例% * 0 10 14 12 4 8 6 2 标准治疗? 波立维 + 标准治疗? The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file ?包括阿司匹林 *心血管死亡，心肌梗死，或中风 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共同最后通路” 阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则被批准应用于NSTEACS患者。 NSTE ACS急性期治疗:在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可能增加。 除非需要行PCI。 STEMI:部分剂量纤溶药物和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用的试验。联合治疗中发现开通率增加，进一步减少死亡率并优于传统纤溶治疗。 PCI:GPⅡb/Ⅲa拮抗剂主要降低PCI的急性缺血事件，在STEMI病人中的使用是有争议的 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 新型抗凝药物 Xa因子抑制剂—Fondaparinux ：OASIS-5研究支持fondaparinux在NSTEACS的抗凝治疗中优于低分子肝素，尤其是出血并发症，并且与死亡率相关。 口服直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran：在高危矫形外科患者血栓的预防、静脉血栓栓塞的治疗、非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的预防等方面获得了大量的证据，预防近期心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。 抗凝药物仍以普通肝素和低分子肝素为主，低分子肝素因疗效确实、用药方便、无需监测等优势，取代了普通肝素，对急性冠脉综合征患者在抗血小板基础上广泛应用。 在导管室低分子肝素替代普通肝素还需要更多的证据及筛选合理的剂量。 发生肝素诱导的血小板减少时可用直接凝血酶抑制剂替代。 某些情况下，传统的口服抗凝药物华法林仍需要与抗血小板药物合用或替代抗血小板药物。 溶栓治疗 STEMI 胸痛持续＞0.5小时，含化硝酸甘油不缓解 时间少于12小时，年龄＜75岁 无禁忌症 积极开展急诊ＰＣＩ或溶栓后进一步介入治疗——时间就是生命 对于急性心梗，即使在美国，紧急ＰＣＩ也只能达到２５％，大部分患者在症状发生后到进入导管室的时间超过３小时，失去ＰＣＩ治疗的最佳时