慢性肾脏病评估及管理临床实践PPT.pptxVIP

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从K/DOQI 到KDIGO摘要:规范合理的评估及管理模式对延缓慢性肾脏病进展、改善患者生存质量具有重要意义。2002 年美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI) 工作组制定了慢性肾脏疾病( CKD) 评估、分期和分层临床实践指南，提出了其评估与管理的概念性框架。2012 年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后”( Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 在K/DOQI 指南基础上，对慢性肾脏病的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了CKD 评估及管理临床实践指南。慢性肾脏疾病CKD)已成为威胁人类健康的世界性难题。规范合理的评估及管理模式对延缓CKD 进展、改善患者生存质量具有重要意义。2002 年美国国家肾脏基金会(NKF) 所属“肾脏病预后质量倡议” K/DOQI) 工作组制定了CKD 评估、分期和分层临床实践指南( 以下简称“K/DOQI 指南”) ，提出了CKD评估与管理的概念性框架。2012 年国际肾脏病组织“肾脏病: 改善全球预后”(KDIGO) 在K/DOQI 指南基础上，就CKD 的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了CKD 评估及管理临床实践指南( 以下简称“KDIGO 指南”) 。本文就该指南的亮点和精华做一介绍。1 CKD 的定义KDIGO 指南仍将CKD 定义为肾脏结构或功能异常超过3 个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志( 表1) ［1］，这提示肾移植患者已被纳入CKD 之列，值得关注。如果肾损伤持续时间不足3 个月，则需要进一步随访。CKD诊断标准针对肾小球滤过率( GFＲ) 评估，KDIGO 指南仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素C 的重要意义: 可用血清肌酐GFＲ 估算公式对GFＲ进行初步评估，即eGFＲcreat( 1A) ; 当该方法估算的GFＲ 准确性欠佳时，建议补做其他指标( 如胱抑素C 或清除率测定) 验证( 2B) ; 成人eGFＲcreat 为45 ～59 mL /( min·1. 73 m2 ) ，但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C( eGFＲcys) 及肌酐－胱抑素C( eGFＲcreat-cys) 公式估算GFＲ。若eGFＲcys和eGFＲcreat-cys 均＜ 60 mL /( min·1. 73 m2 ) ，则CKD 诊断确立( 2C) 。CKD 白蛋白尿分期及其近似换算CKD 的GFＲ 分期虽然CKD 分期依据以上3 个指标，但其结局却与众多因素有关，指南建议在CKD 不良结局风险评估时需要考虑以下几个问题: ( 1) CKD 的病因( 可从个人及家族史、社会与环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像学、病理诊断等方面明确病因) ; ( 2) GFＲ 分期; ( 3) 尿白蛋白分期; ( 4) 其他危险因素和合并症。3 CKD 进展的评估与防治3. 1 CKD 进展的评估目前CKD 进展的评定存在较大争议。K/DOQI 指南指出满足以下一条可考虑CKD 进展: ( 1) 基于GFＲ 的肾功能分期改变。( 2) 出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。KDIGO 指南略有不同，指出CKD 进展评估可参照以下两点:( 1) GFＲ 分期恶化: GFＲ 分期改变，且eGFＲ 较基线值下降≥25%。( 2) CKD 快速进展: eGFＲ 下降速率持续大于每年5 mL /( min·1. 73 m2 ) 。K/DOQI 指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾外代谢会不断变化，这将影响GFＲ 对CKD 进展评估的准确性，并指出可通过联用Schwartz 和MDＲD公式估算GFＲ 以及评定CKD 的其他标志( 如高血压、蛋白尿) 来提高准确性。2012 年KDIGO 指南工作组基于CKD 进展评估的准确性与血清肌酐检测频率和随访时间呈正相关，建议CKD 患者每年至少检测一次GFＲ 和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时，频率可适当增加( 表4) ，以进一步提高评估的可靠性。除了GFＲ 和白蛋白尿，影响CKD 进展的因素还包括病因、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露等。实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。基于GFＲ 和白蛋白尿的CKD 风险评估+ 监测频率+ 转诊时机3. 2 CKD 进展的防治CKD 进展的防治需综合病因、并发症、合并症及各种危险因素。K/DOQI 指南指出: ( 1) 已