急性冠脉综合征的诊断和治疗20151105PPT.ppt

急诊PTCA＋支架 优点： 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达85％； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。 非PCI能力的医院再灌注治疗 CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS Ⅱa 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS Ⅲ ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B 溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症； TIMI III级血流低，30-35％； 再闭塞率高，约30％； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 溶栓适应症 I类 ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。 束支传导阻滞和提示AMI的病史。 IIa类 ST抬高，年龄75岁。 IIb类 ST抬高，时间12～24小时。 就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。 III类 ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。 仅有ST压低。 禁忌症--怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（?180/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。 溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） 冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上； 出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP?和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）； 并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 溶栓治疗中的特殊问题 时间窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST?即应考虑溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； 同部位再梗塞：只要胸痛＋ST ?，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（75岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA。 药物治疗 硝酸酯 ?-受体阻滞剂 ACEI或ARBS 调脂药 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用。 G-I-K：可用可不用，最好不用。 无禁忌症者均必须使用 抗缺血治疗 治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果 硝酸酯类：初始10μg/min，每3-5分钟增加10 μg/min，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为200 μg/min。 吗啡：硝酸甘油而症状不缓解，或充分抗缺血治疗后症状复发者主张静脉使用吗啡1-5mg，必要时每5-10分钟使用一次，与硝酸甘油和用时，需要严密监测血压。 ? -受体阻滞剂：控制心室率55次/分 钙拮抗剂 适应证：已经使用了足量的硝酸酯类和B-受体阻滞剂或不能耐受硝酸甘油和B-受体阻滞剂的患者、变异型心绞痛患者。 血管转换酶抑制剂：急性心梗或近期发生心梗伴有左室功能障碍、糖尿病伴有左室功能障碍和广义高危慢性CAD者。 注意事项（一） β受体阻滞剂与钙拮抗剂选择注意事项 1、有哮喘及/或阻塞性肺病时，应首选钙拮抗剂，β阻滞剂应为禁忌。 2、病窦综合症，窦缓及明显房室传导阻滞时，首选二氢吡啶类钙拮抗剂（如心痛定等）。 3、变异型心绞痛时，首选钙拮抗剂，单纯β受体阻滞剂可能加重该型心绞痛。 4、伴周围动脉（有明显症状者）病症时首选钙拮抗剂，而β阻滞剂可能导致周围动脉收缩。 5、抑郁性病症、性功能障碍、睡眠障碍、夜梦、疲乏者应避免使用β阻滞剂。 注意事项（二） 6、中重度左心功能不全