急性冠脉综合征(ACS)PPT.ppt

急性心肌梗死治疗上的进展 冠心病监护病房(CCU)建立 死亡率降低一半（30%→15%） 溶栓治疗开展 死亡率又降低一半（15%→8%） 急性心肌梗死治疗重点的转移 在过去十多年中，急性心肌梗死的处理重点已从预防和治疗恶性心律失常转移到减少梗死范围和预防再梗死及心室重构方面，突出了心肌的挽救。 急性心肌梗死的治疗 一般治疗 吸氧 镇静、镇痛 通便 抗缺血药物治疗 硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗血小板治疗 血管重建 溶栓 介入治疗 溶栓治疗的理论基础 冠脉内血栓形成是AMI的原因 七十多年争论焦点 因果关系？ 70年代末证实：血栓形成是AMI的原因而非结果 早期再灌注可挽救和保护濒死心肌 病理研究：冠脉闭塞后18min—内膜下心肌坏死；4-5h外膜下心肌坏死。 犬实验：冠脉闭塞后40min再灌，可挽救60-70%危险区域；3h后仅10-20%；6h几乎不能 急性心肌梗死的溶栓治疗 目的 使梗死相关血管早期、完全及持续开放。 临床意义 降低死亡率：30天死亡率25－30％至7-8％ 缩少心梗面积，改善心功能减少并发症 提高生活质量 获得的短期存活率益处可维持1－10年以上 急性心肌梗死的溶栓治疗适应征 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV，肢导≥0.1mV），或提示AMI病史伴LVBBB；起病时间12hr，年龄75岁。（ ACC/AHA指南I 类适应征） 对前壁心梗、低血压（收缩压100mmHg）或心率增快（100次/min）治疗意义更大 ST段抬高，年龄 75岁。 治疗收益相对少，危险性大，没1000例可挽救10例，慎重权衡后可考虑。 （ ACC/AHA指南IIa 类适应征） ST段抬高，发病时间12－24hr。 收益不大，有进行性胸痛或广泛抬高可考虑。 （ ACC/AHA指南IIb 类适应征） 急性心肌梗死的溶栓治疗禁忌征 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 近期（2－4周）活动性内脏出血（月经除外） 可以主动脉夹层 目前正使用治疗剂量抗凝药物（INR2.0-3.0），已知出血倾向 近期创伤史，包括头部外伤、创伤性或长时间心肺复苏 近期（3周）外科大手术 近期（2周）不能压迫部位大血管穿刺 曾使用链激酶（尤5天－2年）或对其过敏，不能重复使用 妊娠 活动性消化道溃疡 溶栓效果影响因素 时间窗：时间就是心肌，时间就是生命 心梗部位 年龄：75首选PCI 糖尿病：糖尿病患者得益多，视网膜病变不是禁忌 血压：收缩压100mmHg可降低病死率18％，≥175mmHg下降12％ 溶 栓 剂 概 述 作用机理：纤溶酶原激活剂 激活剂（SU. UK. tPA. SCU-PA. APSAC） 抗激活剂 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制剂 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物(FDP) ?2 抗纤溶酶 ?2 巨球蛋白 ? 急性心肌梗死的溶栓治疗药物用法 尿激酶（UK） 直接激活纤溶酶原；半衰期14－20min；无抗原性，不过敏 用法：150万U UK 30min静脉滴注，低分子肝素皮下注射Q12h或肝素皮下注射7500~10000U Q12h 国内TUCC试验90分钟开通率53％，TIMI 3级28％ 链激酶（SK） 与纤溶酶原结合成复合物间接激活；半衰期23－29min；具抗原性，可发生过敏反应 用法：150万U UK 1hr静脉滴注，低分子肝素皮下注射Q12h或肝素皮下注射7500~10000U Q12h GUSTO试验90分钟开通率54％，TIMI 3级29％ 急性心肌梗死的溶栓治疗药物用法 Rt－PA 体内自然存在，半衰期短，单独应用再闭塞率高，需同时应用肝素 国外GUSTO方案： 先注射15mg，继之30min内静脉滴注 0.75mg/kg（不超过50mg），再60min静脉滴注 0.5mg/kg（不超过35mg）。 给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/hr静脉滴注，以APTT调整肝素给药剂量，维持APTT60~80s 国内TUCC方案： 50mgRtPA（8mg静脉滴注，42mg在90min内静脉滴注），肝素用法同前 再通率79.3％ 溶栓药物选择 再通率不同 在降低死亡率上没有一种溶栓剂明显好于其他药物 应强调尽早溶栓