提高血液透析治疗质量的新策略 2015PPT.pptVIP

测定Kt/V可有抽血计算法，这种方法计算出来的是 eKt/V，虽然这是比较权威的方法，但有时也会有人为错误等，而且不能随时监测，通常是一个月查一次，只能了解一段时间内处方的适合性，不能了解每一个处方剂量改变后患者的小分子毒素清除情况。因此透析机的厂家研究出了一种透析机的功能，例如金宝公司的Diascan(透析扫描)，它可以根据透析液出入电导度的变化，测定离子变化，从而可以检测有效清除率，计算Kt，并根据公式计算的V就可以获得Kt/V。 我们必然有一个疑问，这种方法是否能代表抽血检测的值呢？2001年Lindsay作了研究，发现二者呈线性关系，也就是离子透析变化与心肺再循环校正后的尿素清除率呈正相关。 在透析治疗中也很多原因可以影响清除率，例如，血管通路条件不好，穿刺针太细，从而使得有效血流速降低，透析器部分凝血等情况都可以使清除率下降，通过这种对清除率的随时监测可以发现清除率下降的原因，起到警示、提醒的作用，以便医务工作者及时纠正。 美国KDOQI指南要求血液透析处方的剂量应使spKt/V达到1.3。而欧洲的ERA-EDTA指南则表示尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2. 女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。 因此我们说提高血液透析质量的新策略就是对透析治疗中的各个环节的质量进行优化提高、技术改进。包括透析膜、透析的剂量、透析用水和透析液的卫生品质，以及透析治疗的模式。首先我们先看一下透析膜。 去年ASN发表的DOPPS研究对美国220个透析中心进行内毒素水平检测，仍然有近20%不达标， 而且平均内毒素水平120EU/L(0.12EU/ml)就能使犬因死亡和心脑血管死亡风险增加。这说明内毒素水平影响患者的预后。 这是一个透析用水微生物污染状况图，我们可以看到自来水经过水处理的反渗膜后细菌含量甚至可以降到零。 但是再经过分配系统的管路，到机器，浓缩液，透析器，微生物的含量又逐渐增加。 我们如果把透析用水经过的每一步比作一条完整的链条的话，这也可以理解为卫生连锁的各个环节。 一个链条的强度最终取决于其中最薄弱的环节，因此关注每一个环节的卫生品质也至关重要。 这是我们国家的透析用水情况。上海市对10家医院的透析用水和透析液细菌污染情况进行了调查， 结果显示有3家医院的细菌含量不符合要求，两家医院的内毒素水平不符合要求。 为什么浓缩液这么容易污染？我们知道早先透析液是醋酸盐透析液，盐的含量3.5 mmol/l，PH3.5。通常在盐含量高，又是酸性环境的时候细菌不容易生长。但是由于醋酸盐进入血流，必须经过肝脏，转化成碳酸盐才能起到缓冲碱的作用，而且患者容易出现醋酸不耐受的症状。由于碳酸氢根是人正常生理的缓冲碱，因此目前都应用碳酸氢盐透析液，为了避免形成钙沉淀和细菌繁殖，分成A浓缩液和B浓缩液，并在A浓缩液中加入醋酸。 A浓缩液中盐的含量3.5 mmol/l，PH3.5，因此抑制细菌生长。B浓缩液主要是碳酸氢盐浓缩液，其中盐的含量=1.2 mmol/l，PH=8。因此在这样的环境下有些细菌是可以生长的，尤其是在室温或低于室温的情况下，因此在一般的储存条件下B浓缩液可以繁殖细菌。 这是因为透析液中的污染物通过反超或反弥散作用进入血流 那么我们如何改善透析液微生物品质？首先透析用水：至少要达到“标准”，浓缩液最好应用高品质，对管路进行规律的消毒，无论是水处理、病房的管道还是透析机内部的管路都应该进行消毒，预防性的热消毒可以避免生物膜形成，一旦生物膜形成则很难将其清除。另外病房管路到透析机的连接管路消毒也很重要，因此如果条件允许进行联机的整合热消毒将对提高透析用水的卫生品质极其重要。超滤器可以过滤细菌，吸附内毒素，在确保卫生品质方面起到了极大的作用。但是超滤器吸附内毒素有一定容量，不能无限制吸附，也不能杜绝细菌的繁殖，因此到一定阶段此超滤器必须更换。当我们需要直接输入病人体内的置换液时，一次性细菌过滤器则是最佳选择，只有如此才能确保其卫生品质最接近患者，也就避免了一旦反复使用的细菌过滤器未过更换期，但已经超过吸附内毒素的容量的情况。 目前应用的高通量血液透析必须要应用超纯透析液，应用超纯透析液可以 降低炎症反应 改善营养状态 改善患者对EPO的反应 降低?2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生 降低糖基化终末产物水平和羰基化应激 保护残余肾功能 欧洲指南中明确显示对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水。 因此我们说提高血液透析质量的新策略就是对透析治疗中的各个环节的质量进行优化提高、技术改进。包括透析膜、透析的剂量、透析用水和透析液的卫生品质，以及透析治疗的模式。首先我们先看一下透析膜。 这是慢性血液透析的3种模式，HD主要是通过弥散清除小分子毒素，HF通过对流清除中大分子毒素，HDF通过弥散和对流清