曲巍-血液透析的抗凝治疗PPT.pptVIP

血液透析的抗凝治疗;血液透析目前仍是治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法 随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者数量逐年上升;血液透析应用抗凝剂的目的;尿毒症患者的凝血状态;;;尿毒症患者常常合并出血倾向;我国血液透析患者抗凝剂应用现状;如何在血液透析中合理应用抗凝剂;凝血、纤溶的生理过程;;血小板功能检测;血小板功能检测;如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态;血液透析前需要检测的指标;如何在血液透析中合理应用抗凝剂;选择抗凝方案前需要考虑的问题;选择抗凝方案前需要考虑的问题;常用血液透析的抗凝技术;不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ）;无肝素透析时患者体内凝血状态的变化;血液透析常用的抗凝药物 ;肝素;肝素药理作用的研究进展;肝素的副作用;肝素诱发的血小板减少症（HIT）;应用肝素治疗的患者1%~5% 在心脏外科HIT抗体阳性率20%~50%，但HIT发病小于2% 普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8% 血液透析患者HIT发病多在应用肝素开始后的1个月内，发病率0%~1.2%（日本约4%）;应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常 ;停用肝素或LMWH 停用肝素或LMWH1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。;低分子肝素（LMWH）： ;LMWH也是通过ATⅢ发挥抗凝作用，但仅具有ATⅢ结合位点，不具有凝血酶结合位点 LMWH可与ATⅢ结合，通过改变其分子构型，使之更易与Ⅹa结合，抑制Ⅹa活性，阻断凝血酶生成 由于LMWH不能与凝血酶结合，不能增强ATⅢ对凝血酶的直接抑制作用，使用出血风险减少;不同制剂Ⅹa/ATⅢ活性比值不同（1.5~4:1)，比值越大，小分子肝素组成比例越高，出血风险越小，但抗凝作用也越低 LMWH可刺激EC释放TFPI和tPA，发挥抗凝和促纤溶作用 LMWH在血液透析患者中的半衰期为4-5h，为肝素的3-4倍;LMWH较普通肝素的优势;钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l，可发挥抗凝作用 枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出 停止输注0.5小时后，机体可将枸橼酸完全代谢;阿加曲班（Argatroban） ;主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾脏功能不全不影响其代谢 半衰期为15～20分钟 本药的抗凝作用不依赖于ATⅢ 监测指标为APTT，血浓度与APTT 呈直线关系 大剂量使用有出血的危险（说明书）;选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程;甲磺酸萘莫司他（Futhan） ;由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短（5-8分钟），因此选择合适剂量由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；药物回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程;甲磺酸萘莫司他主要副作用;如何合理选择抗凝剂？;合理选择抗凝药物 ;合理选择抗凝药物 ;合理选择抗凝药物;如何在血液透析中合理应用抗凝剂;血液透析时肝素的应用; 肝素7.5IU/kg/h（60kg患者透析4小时肝素总量15mg），不 能抑制血液净化过程中的凝血活化 肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）可抑制血液净化过程中的凝血活化，并不影响机体凝血状态 肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量34mg）可明显抑制血液净化过程中的凝血活化，但轻度影响机体内的凝血状态;结 论;肝素作为抗凝剂的问题;低分子肝素有效剂量？;低分子肝素有效剂量;法安明7.5—10 IU/kg/h（60kg患者透析4h法安明总量 1800~2400IU）不足以抑制血液净化过程中的凝血活化 法安明10—15IU/kg/h（60kg患者透析4小时法安明总 量2400~3600IU）有效抑制血液净化过程中的凝血活 化，且不对机体内的凝血活性产生明显影响;LMWH有效剂量的研究;小 结;4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L 静脉端给予0.056mmol/L（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制管路动脉端游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。 应依据游离钙离子的检测相应调整剂量 ;存在的问题;先天性或后天