脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的研究进展-临床.doc

脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的研究进展 目前在我国，脑卒中已成为死亡的首位病因，下肢深静脉血栓( LDVT) 形成是脑卒中的常见并发症，超过半数的患者还合并肺栓塞，从而增加了卒中急性期的病死率卒中后患者 LDVT的发生受多种因素的影响，如何运用合适的临床评估、实验室检测及相关影像学检查早期诊断卒中后 LDVT，如何根据患者的病变特点选择最佳的内科( 抗凝、溶栓等) 和外科( 手术) 治疗方法都是卒中后 LDVT 研究的热点.本文就脑卒中后 LDVT 形成的研究进展予以综述. 脑卒中主要包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病大类。据 2012 年我国国家卫生和计划生育委员会( 原卫生部) 统计显示，脑卒中目前已成为我国死亡的第一号杀手，同时在我国每 年 新 发 脑 卒 中 例 数 约 200万［1］。下肢深静脉血栓( deep veinthrombosis in lowerlimb，LDVT ) 形成是脑卒中患者的常见并发症之一。若不加以干预，30% ～ 40% 的脑卒 中 患 者 会 发 生 深 静 脉 血 栓( deep vein thrombosis，DVT) ，而严重偏瘫的患者发生率高达 60% ～75%［2］。50%～ 60% 的 DVT 患者会合并肺栓塞，后者导致的死亡占脑卒中急性期死亡的 25%［3］。国外对脑卒中后 LDVT 形成的研究较多，但国内对尚未给予足够的重视，现就其发病机制、影响因素、诊断及治疗的研究进展予以综述。 1 脑卒中后 LDVT 形成的发病机制及影响因素 脑卒中并发 LDVT 既有共同的发病机制，也有自身的特点。血管内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态导致凝血通路的紊乱，是对 LDVT 形成机制的最早认识。动脉粥样硬化是脑卒中的重要病因之一，脑卒中患者本身就存在广泛血管内膜受损及全身凝血系统与抗凝系统失衡，再加之卒中患者往往伴有肢体的瘫痪，下失去肌肉泵的挤压作用，更容易造成血流缓慢。如果患者因呛咳或导尿而出现感染并发症，或使用脱水剂治疗颅高压均可导致高凝状态出现，因此脑卒中患者比其他疾病患者更易发生 LDVT［4］。诸多的影响因素易导致脑卒中患者发生 LDVT。①年龄越大，发生 LDVT 的风险越高。房淑欣等［5］研究提示，80 岁人群的发病率是 30 岁人群的 30 余倍; Hansson 等［6］的研究也证实 50 岁以下男性患者 LDVT 发病率为 0. 5% ，80 岁则高达3. 8% ②高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等作为脑卒中的高危因素也同样是脑卒中后 LDVT 形成的重要影响因素，长期的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟不仅会导致血管内膜的损伤，同时会导致血液处于高凝状态。Marcucci 等［7］研究发现，血脂异常可能是 LDVT 的独立危险因素，当脂蛋白 a ＞ 300 mg/L时更易发生 LDVT。③文献报道，男性再发 LDVT 的危险是女性的 3. 6 倍［8］。Kawase 等［9］的研究则发现女性脑卒中后发生 LDVT 的危险性增加了 19 倍。④脑卒中后神经功能缺损，包括运动功能、吞咽功能和意识障碍的严重程度均易导致LDVT，研究表明肢体瘫痪症状越重，发生 LDVT 的可能性越高［10］。⑤另有研究报道，留置静脉管道、高同型半胱氨酸血症、C 反应蛋白增高等均是导致 LDVT 的影响因素［11］。 2 脑卒中后 LDVT 形成的诊断 2. 1 临床症状及体征 大部分脑卒中患者存在意识障碍、失语、偏侧忽视、偏身感觉障碍、认知障碍等情况，使得卒中后LDVT 易被视。研究发现，脑卒中合并 LDVT 时约 66. 7%位于小腿，以腓静脉受累最多，且左下肢的发高于右下肢，这可能与左髂静脉的解剖结构有关［12］。其主要临床表现为患肢疼痛、肿胀、发硬，活动后加重，偶伴发热、心率加快。常见体征为患肢压痛、皮肤呈青紫色、皮温下降，沿血管可扪及索状物; 血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿; 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性; 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀，称为深静脉血栓形成后综合征。根据血栓发生部位可将其分为 3 型，周围型: 包括股静脉和小腿深静脉血栓形成，以血液倒灌为主; 中央型: 即髂-股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主; 混合型: 全下肢深静脉血栓形成，既有血液倒灌又有回流障碍。 2. 2 辅助检查及临床评估量表 2. 2. 1 静脉血管造影 静脉血管造影是诊断 LDVT 的金标准［13］。可明确显示出静脉行程及管腔通畅情况，有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况并可同时进行介入治疗。但因存在侵入性、高风险及高费用等问题，限制其在临床中的应用。2012 美国胸科医师协会循