危重症病情判断(院级专科护士培训)教材.pptVIP

2/5/2018 * 刘新平 滨州市人民医院ICU 危重症病情判断 ( 2012.08 ) 本讲内容 概念 国内外研究进展 各系统病情观察 介绍一种危重症评分方法 国外研究 Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。 国外研究 在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。 调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。 院内急救小组 Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会； 识别危重症—临床表现＋危重症评分 我国存在的问题 凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。 对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。 如何提高这种“潜在危重病”的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。 国内危重病情分级 Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测； Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测； Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理； Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。 病情判断的意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷 危重病情的症状： 1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率 2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml) 生命体征监测 意识—丧失及清楚程度 瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径 R—率 律 强度 P—率 律 强弱 BP—平均压 音调强弱 T— 高热39-41℃ 亚低温 32-34 ℃ SPO2第五大生命体征 危重病人与体温的关系 过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥 过低：寒战，心律失常（AVB,室颤） 降温时：平稳，严防骤降， 密切观察循环功能 加强胸部体疗，防止并发症 循环功能监测 HR与BP 休克指数：HR/SBP=0.5 心肌耗氧：HR*SBP＜12000 MAP=DBP+1/3脉压=60-100mmHg CVP 5-12cmH2O ＜5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快输液 ﹥ 12-20cmH2O 右心功能不良=前负荷过大 减慢输液 呼吸功能监测 肺泡通气量VA=70ml/s VA/Q=0.8 ﹤0.8 通气不足(无效灌注) ﹥ 0.8 灌注不足(无效通气) 氧合指数=PaO2/FiO2 (430-456) 肺损伤﹤300 ARDS ﹤200 呼吸功能监测 动脉血气分析： PH 7.35-7.45 PaO280-100mmHg ﹤80低氧﹤60呼衰 PaCO235-45mmHg ﹥45 CO2潴留﹤35 通气过度 SPO2 94-99%/吸3-5L/min 呼吸衰竭 Ⅰ型呼衰：低氧血症，PaO2﹤60mmHg Ⅱ型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症, PaCO2≥50mmHg 或伴PaO2﹤60mmHg SPO2 与PaO2对应关系 SPO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Pa02 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159 影响SPO2的因素：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光线等 神经功能监测 颅内压(ICP) 成人平卧位 正常：10-15mmHg 轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：﹥40mmHg 神经功能监测 影响因素 PaCO2降低——脑血流量少 PaO2降低——脑血流增加 体温低1℃颅内压降5.5-6.7% 颅内压随血压而升高 临床多用症状观察法 脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度 Glasgow评分 利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值15分 表示：E4V5