从JNC七的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位.pptVIP

血管紧张素II（Ang II）通过其受体使小动脉平滑肌收缩，使外周血管的阻力增加。血管紧张素II的过度生成是发生高血压的主要原因。血压升高引起一系列氧化应激反应，后者又可引起血管紧张素II表达增加。这样恶性循环，最终导致血管损伤。 如图所示，血管损伤是心血管事件链的始动因子。在高血压、糖尿病等危险因素的不利影响下，动脉内皮细胞功能受损，进而发生动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化大大增加了患者发生心肌梗死的危险，患者发生心肌梗死后心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，产生心室重塑，心室重塑后可产生心室扩张。最后，患者心功能不能代偿，发生心力衰竭。心力衰竭后患者发展为终末期心血管疾病，最终死亡。 如图所示，血管紧张素转换酶可使缓激肽降解为无活性的产物，而ACEI可直接阻断这个过程，使缓激肽水平升高。 缓激肽受体包括B1和B2两种受体，他们分布于不同的组织中，B1受体与血压变化关系不大，而B2受体与血管扩张有关。缓激肽作用于缓激肽B2受体后，激发有关内皮介质的释放，可产生一系列有益的影响：如使一氧化氮(NO)浓度升高，升高前列环素(PGI2)、内皮衍生的超极化因子(EDHF)和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）水平等。这些血管因子除参与降压外还能引起血管扩张（如冠状动脉和肾动脉等），其他的有益作用还包括抗增殖，抗氧化应激，增加纤溶活性等。 BK：Bradykinin，缓激肽 NO：Nitrogen monoxid，一氧化氮 EDHF：endothelium-derived hyperpolarizing factor，内皮衍生超极化因子 tPA：tissue plasminogen activator，组织型纤溶酶原激活剂 纵看JNC 7推荐的六大类抗高血压药物的强适应证，只有ACEI拥有JNC 7指定的全部6个强适应证，这是因为ACEI拥有大量的全面保护靶器官的循证医学证据。下面将根据ACEI的每个强适应证，逐一分析ACEI的靶器官保护作用。 ACEI的第一个强适应证是心力衰竭。 组织RAAS在心力衰竭的病理机制中起重要作用。ACEI有益于心力衰竭的治疗主要通过2个机制：一是抑制RAAS；二是作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。大量有关ACEI治疗心力衰竭的循证医学证据一致表明ACEI是治疗心力衰竭的基石。 RAAS：Renin-Angiotensin-Aldosterone-System；肾素-血管紧张素-醛固酮系统 2002年1月在中华心血管杂志发表的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》是中国心力衰竭治疗的最新指南，由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关领域的高层专家编写。 中国心衰治疗新指南对ACEI的心衰治疗作用给与了充分肯定，并且明确指出，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石，应作为心衰治疗的首选用药。 ACEI治疗心衰的最著名的三个研究是CONSENSUS研究，SOLVD研究和V-HeFT Ⅱ 研究 。 CONSENSUS研究入选了253位纽约心功能分级IV级（NYHA IV）的重度心衰患者，结果显示，ACEI可使总死亡率下降27％，由于疗效显著优于对照组，试验提前结束。 SOLVD研究入选了2569位纽约心功能分级II－III级（NYHA II-III）的中度心衰患者，试验结果显示， ACEI可使总死亡率下降16％，可使心衰死亡和住院的发生率下降26%。 V-HeFT Ⅱ 研究入选了804位纽约心功能分级II－III级（NYHA II-III）的中度心衰患者，其结果显示， ACEI可使总死亡率下降达28％。 CONSENSUS：Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study，北欧依那普利生存协作研究 SOLVD：Studies of Left Ventricular Dysfunction， 左室功能不全研究 V-HeFT Ⅱ：the second Veterans Administration Cooperative Vasodilator-Heart Failure Trial，美国退伍军人管理局血管扩张剂心力衰竭第2次协作试验 1998年发表于《英国医学杂志》（BMJ）的ACEI治疗有症状的心力衰竭指南（guideline for angiotensin converting enzyme inhibitors in primary care management of adults with sy