危险化学品从业单位风险评估登记表.doc

危险化学品从业单位风险评估登记表 一、企业基本情况 企业名称 组织机构代码 法人代表 安全部门负责人 姓名： 电话： 手机： 联系人 姓名： 电话： 手机： 企业地址 （区） （乡镇） 路 弄 号 室 邮编 传真号码 企业员工总数 企业性质 □国有 □集体 □私营 □股份制 □外商（台港澳）独资 □中外（台港澳）合资 上级主管部门 □央企 □市属 □区属 □无主管部门 企业类型 □生产 □储存 □经营 □使用 □废弃物处置 □有 危险化学品□无 行政许可证 危险化学品安全生产许可证 证号： 危险化学品经营许可证 证号： 危险化学品储存备案证明 证号： 危险废物经营许可证 证号： 上一年度 销售（营业）额 万元 当前资产总额 万元 二、企业大小规模分类 企业规模 （请根据参考标准作出选择） □小型企业：从业人员300人以下 销售额3000万元以下 资产总额4000万元以下 □中型企业：从业人员300～2000人以下 销售额3000～30000万元以下 资产总额4000～40000万元以下 企企业规模 （请根据参考标准作出选择） □大型企业： 从业人员2000～4000人以下 销售额30000～60000万元以下 资产总额40000～80000万元以下 □特大型企业：从业人员4000人及以上 销售额60000万元及以上 资产总额80000万元及以上 三、生产经营场所情况 生产经营场所 地理位置 □内环线以内 □内、中环线之间 □中、外环线之间 □外环线之外 占地面积 M2 建筑面积 M2 使用面积 M2 生产经营 场所归属 □自有 □租赁 □其他（例：对方以土地合作投资等） 生产经营场所建构筑物结构 □钢结构 □钢混结构 □砖木结构 □其他 生产经营场所内部安全距离是否符合 □是 □ 否 生产经营场所周边与其他建构筑物、公共设施（如道路、铁路等）安全距离是否符合 请列明方位、距离： □是 □ 否 生产经营场所是否经过消防部门验收或消防检查 请列明批准（检查）文号： □是 □ 否 四、生产经营所涉危险化学品情况 生产类企业 使用危险化学品的原料 主要原料（请写3-4个品名）： 其中： 易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 危险化学品 产品 主要产品（请写3-4个品名）： 其中： 易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 生产工艺 □常温 □常压 □高温 □高压 生产过程 □自动化 □人工操作 □自动化与人工操作兼有 储存类企业 储存的 危险化学品 主要储存物（请写3-4个品名）： 易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 剧毒化学品（请写品名）： 有无液化 石油气球罐 □有 球罐共 只 只在有效检验期内 □无 经营类企业 经营的 危险化学品 主要原料（请写3-4个品名）： 易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 经营类企业有无储存仓库 □有 □无 经营类企业有无实物零售 □有 □无 易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项 易爆 类