[临床医学]临床操作规范_心血管内科_急性心肌梗死.pdfVIP

【疾病名】急性心肌梗死 【英文名】acute myocardial infarction 【缩写】 【别名】急性心肌梗塞 【ICD 号】I21.9 【概述】 急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的 心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障 碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常 有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发 热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电 图进行性演变。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死(也称为Q 波性心 肌梗死)和心内膜下心肌梗死 (也称为无Q 波性心肌梗死)两类。透壁性心肌梗死 的坏死灶自心内膜下心肌向心室游离壁或室间隔延伸至少一半厚度以上，有时 可累及一个区域的心室壁整个厚度。心内膜下心肌梗死则限于心内膜下心肌薄 层或散在的坏死灶，心电图表现无Q 波。按病变发展过程，心肌梗死可分为急 性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。 【流行病学】 急性心肌梗死的发病率随年龄增长而逐渐增高。在男性，发病高峰为 51～ 60岁，女性为 61～70岁。在35～55岁之间，男性患MI的危险性是女性的 6 倍。在老年，女性的 “雌激素保护”已不存在，发病的性别差异消失。有动脉 粥样硬化 “四大诱因”(即高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病)的患者，在 青年期即可发生 MI。AMI的病死率和致残率相当高，已成为西方发达国家的主 要死亡原因。如在美国，每年有近 150万人患AMI，其中有 1/3左右的病人不 治而亡。50%的死亡发生在发病后的 1h内。我国AMI的发病率低于西方国家， 但国内北方 AMI的发病率一般高于南方，城市高于农村 。 在过去 40 年里 AMI的防治已取得了非常显著的进展，尤其是西方发达国家 AMI的发病率正在稳定的下降。这种下降的原因可能与AMI发生率减少(部分为 不稳定心绞痛所代替)和发生 AMI后病死率减少有关。另外，临床医师现在对于 别处理高度危险的 AMI病人的经验较前丰富，对于非心脏手术 的病人采取了 更积极的心血管治疗方法 以预防 AMI的发生。 降低 AMI病死率的治疗手段有几项具有划时代意义 的突破。20世纪 60年 代 中叶发展起来 的CCU 概念 ，使得后 10年在心律失常的详细分析和有效的处理 方面有显著的进展；其后，肺动脉球囊漂浮导管的引入建立了 AMI病人床边血 流动力学监测，有助于更精确地处理心力衰竭和心源性休克 ；从冠状动脉内发 展到静脉内的溶栓治疗，加用阿司匹林和经皮冠状动脉腔 内成形术 (PTCA 开辟 了 AMI治疗 的现代再灌注时代 。药物治疗仍然是 AMI病人治疗 的重要组成部 分，有价值的进展包括抗血栓治疗系列方案、硝酸酯制剂、β 受体阻滞药、血 管紧张素转换酶抑制药 (ACEI)和他汀类降脂药的应用等。 尽管在 AMI的治疗上取得了令人满意的进展，仍然有许多有待进一步提高 疗效 的问题。随机研究提示，采用积极 的再灌注治疗 的AMI病人短期病死率为 6.5%，而不采用再灌注治疗 的病死率为 13%。虽然老年病人 (＞65岁)心肌梗死 后的生存率已经显著改善，但是年龄增加仍 旧是决定 AMI病死率的主要因素之 一。 目前老年 AMI病人住院期间比以往更多地采用了导管检查和其他创伤性措 施 。尽管如此，研究表明，在发病后最初 24h 的治疗方式可以使老年病人病死 率得到最大程度的下降，在这段时间里，迅速、恰当的药物疗法具有最重要的 意义。溶栓治疗、阿司匹林和 β 受体阻滞药等减少 AMI病人病死率的药物尽管 正在不断增加使用，但是仍然应用不够，尤其是老年病人。反之，钙拮抗药 的 应用却有过多之虑 。在具体处理 AMI病人时，每个病人有其特殊性，因而有相 当大的差异。这种差异不仅存在于不同的国家之间，甚至也存在于同一国家内 部的不同地区和不同的医生之间。AMI 后病人的转归不同与这些医疗实践差异 有关。 【病因】 1.基本病因 绝大多数(95%以上)是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉血 栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环未充分建立 。在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进 一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达 1h以上，即可发生心肌 梗死。 (1 冠状动脉管腔 内血栓形成： ①心肌梗死前无心绞痛病史者：