山东交通学院教科研人员出国留学申请表.DOC

山东交通学院教科研人员出国留学申请表 申请人 近期一寸免冠照片 姓名 年龄 申请项目全称：例：国家留学基金委青年骨干教师出国研修项目 申请表编号：NO. A.基本信息 申报国别/地区 申请研修专业/科研项目名称 研修后可否教授留学生专业课程 可教授留学生专业课程具体名称 姓名(中文) 姓名(拼音) 性别 民族 年 月 日 身份证号码 所在学院 （部门） 行政职务 技术岗位 最高学历 最后毕业学校 最后毕业时所学专业 已获最高学位 获最高学位时间 获最高学位方式 参加现工作时间 目前从事工作/学科专业 电子邮箱 手机 B.申请留学情况 留学专业名称 具体研究方向 重点资助学科专业代码及名称 计划留学单位 计划留学日期 申请留学期限 申请资助期限 是否享受过国家留学基金资助 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期 C.赴国外进修外语水平 一外语种 是否达标 达标方式 语言证书名称 语言分数/级别 D.国内接受高等教育或进修经历 时间(自/至) 学校/单位名称 主修专业/内容 所获学位/证书 E.境外学习/工作经历 时间(自/至) 学习/工作所在地区单位名称 经费 来源 在外 身份 学习从事专业 使用 语言 获学位或证书 　 　 　 F.国内工作经历 时间(自/至) 单位名称 专业/工作内容 技术职务/行政职务 G.主要学术成果或奖励 1.著作/论文 题目 发表时间 刊物名称 收录情况 排名 2.专利 名称 专利类型 批准时间 专利号 批准号 排名 3.承担或参与科研项目 名称 时间 项目编号 批准立项部门 参加类型 排名 4.获得奖励情况 名称 时间 等级 授奖部门 排名 H.主要学术成果摘要介绍 I. 研修计划 J.其他说明 是否曾获得国家留学基金资助出国/国家公派留学？ □是 □否 □是 次数 次 时间 ： 年 是否曾获得过山东省政府公派出国留学？ □是□否 □是 次数： 次 时间 ： 年 是否参加过学校公派出国（境）进修项目？ □是□否 □是 次数： 次 时间 ： 年 K.所在学院领导意见：(签字盖章) L. 人事部门领导意见：(签字盖章) M. 外事部门领导意见：(签字盖章) N．分管校领导意见：(签字盖章) 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守山东交通学院公派出国（境）进修的各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，按期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 年 月 日 第 4 页 共 5 页