儿童社区获得性肺炎管理指南试行.docVIP

儿童社区获得性肺炎管理 一、社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 二、病原学 CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原。 1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等。 2.细菌病原 由于存在不合理地使用抗生素，加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）等。SP是出生20d后各个年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。 3.肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP）、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。 4.混合感染 儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高。 5、提倡多病原学联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱，也是指导合理使用抗生素的基础。即使在发达国家，仍有20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断 三、临床特征 CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。 1. 3岁婴幼儿若腋温38.5 度、有呼吸增快和胸壁吸气件凹陷，应多考虑细菌性肺炎; 2 诊断年长儿 CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助， 3. 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大。 4.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般﹤38.5℃；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。 5.支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。 四、放射学诊断评估 1、根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片。 2、胸部X 线征象对CAP 病原学的提示性差，也无助于治疗的决策; 3、CAP 患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访。 4、对普通胸片未能显示肺炎征象而临床怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下，胸部CT检查可以提供更多的信息。 五、实验室检查 1.CAP患儿常规检测血常规以及C反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等，但这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低。 2、脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，也可做动脉血气分析。 3、 CAP 患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿； 4、 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养，鼻咽分泌物培养，痰培养，积液或脓液标本培养，对明确肺炎病原学有一定价值。 ； 5、保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本检测是目前诊断MP、CP、CT和嗜肺军团菌（LP）感染最常用检测方法； 6、对所有18 个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测; 六、严重度评估 表1 不同年龄期小儿CAP病情严重度评估 年龄期 轻度CAP 重度CAP 婴幼儿 腋温＜38.5℃ 呼吸增快，但＜70次/min 正常进食 腋温≥38.5℃ RR≥70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟 拒食 年长儿 腋温＜38.5℃