深镇静或浅镇静PPT.pptx

2015年颅脑损伤患者浅镇静？深镇静？2016河北大学附属医院 急诊医学科 张建军目录34512深镇静 概述 小结浅镇静早期目标导向型镇静1 概述镇痛镇静气管插管肾脏替代循环监测。。。RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应镇静后指标改善最可能的原因 颅脑损伤缺氧缺血性脑损害镇静大脑自动调节丧失，需要镇静 脑血容量颅内压升高血压升高颅脑损伤患者躁动；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。脑血流增加脑氧代谢率增加颈静脉回流受阻胸腔内压升高镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率利益1：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。利益2：镇静能够改善大脑血管自我调节作用镇静药物（咪达唑仑）可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节*, ?Anesth Analg 2010;111:1279.益处3：镇静可提高癫痫持续状态的控制率入选1168例癫痫状态患者癫痫持续状态控制率益处4 ：低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战。Jiang JY, et al.J Cereb Blood Flow Metab. 2006 ;26(6):771-6.益处5 镇静、镇痛的基础益处缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应减少并发症提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作2浅镇静 light sedation重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识---2013当今镇静所关注的问题Crit Care Med 2013; 41:263–306 成人ICU患者 维持轻度镇静可改善临床预后 目标：轻度镇静 Benefit from light sedation机械通气时间ICU住院时间 死亡率也可能降低感染及谵亡的发生率早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 早期深镇静患者6个月的病死率明显升高镇静负作用ICU获得性感染发生率Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R303深镇静 颅脑损伤患者不需要深镇静？ 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略床头抬高＞30°控制血压（ 85≤MAP≤100mmHg， 8≤CVP≤12mmHg)机械通气（30≤PCO2≤35mmHg， PO2＞80mmHg)体温＜37.5℃渗透性治疗 300mOsm/L≤渗透压≤320 mOsm/L 白蛋白＞40g/L 镇痛镇静 应用深镇静可以降低顽固性颅内高压重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识---20134早期目标导向型镇静EGDS基于以下原则1. 镇静干预早期开始2. 早期有效镇痛3. 使用右美托咪定作为主要的镇静剂，丙泊酚微调镇静强度。实现合理镇静和降低整体的镇静深度促进觉醒和脱机降低整体的镇静药物和阿片类需求4. 浅镇静目标：RASS评分-2到+15. 避免和减少苯二氮卓类药物EGDS有利于早期拔管EGDS组身体约束和7天内拔管率均优于STD组早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量5 小结1.镇痛可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率，改善大 脑血管自我调节作用，辅助低温治疗，缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应，减少并发症，提高人工气道和机械通气的耐受性等。 2.为减少疼痛、焦虑和瞻望，应用浅镇静可以减少机械通气时间、ICU住院时间、死亡率以及感染发生率；为降低难治性颅高压及脑代谢需要深镇静。 3.早期目标导向镇静（EGDS