保费付款授权书-友邦人寿.PDFVIP

保費付款授權書 首期暨續期/續保保費 首期保費 續期/續保保費 立授權書人(金融機構帳戶或信用卡持卡人，以下簡稱授權人) 已詳閱授權書約定條款，同意於本授權書生效後，授權英 屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司(下稱「友邦人壽」)按期請款繳交下列指定保單之應繳保險費。 一、要保人填寫欄 （下列保單之要保人必須為同一人。以下資料如有任何塗改，請要保人於塗改處簽章） 保單號碼 被保險人姓名 本人已詳閱並同意本授權書背面之約定條款 (此欄請務必簽名) 要保人簽名 ： (簽名式樣須與要保書一致) 法定代理人簽名 ： （未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名；七足歲（含）以上未 滿二十足歲者，請由本人簽名及法定代理人簽名。） 日期： 年 月 日 二、授權人填寫欄 （以下資料如有塗改，請授權人於塗改處加蓋與開戶印鑑相同之簽章式樣） 金融機構/ 郵局帳戶或信用卡持有人姓名： 身分證字號/ 統一編號： 金融機構/ 郵局帳戶或信用卡持有人身份 ：□要保人本人 □被保險人本人 □受益人 □要保人或被保險人之法定繼承人(亦即 ：□父母 □配偶 □子女 □祖父母) 聯絡電話：(公司) (住家) ( 手機) 金融機構轉帳 ＊首、續期若選不同銀行/ 台幣、外幣保單及不同繳費管道 ，授權書請分開填寫＊ 台灣銀行(004) 第一銀行(007) 彰化銀行(009) 台北富邦(012) 兆豐銀行(017) 玉山銀行(808) 中國信託(822) 金融機 分行 金融機 構名稱 名稱 構代號 台幣 保單 帳號： ( 由左至右填寫，空位不補0 ) 郵局 代號：700 專用 存簿 局號： 劃撥 儲金 帳號： 儲金 幣別： 美元 其他 外幣 外幣保單請款行首/續期保費僅限以下銀行 ，如有新增將於網站上公告。 保單 台灣銀行(004) 第一銀行(007) 台北富邦銀行(012) 國泰世華銀行(013) 兆豐銀行(017) 中國信託(822) 銀行 專用 帳號： (由左至右填寫，空位不補0 ) 本人同意以下事項及背面約定條款暨告知事項： 授權人簽章 1. 金融機構得信賴友邦人壽所提供有關上列指定保單應繳保險費之資料並憑以請款，該等 1. 郵局帳戶簽章即表示同意本授權書各項約定 資料內容由友邦人壽負責核對，與金融機構無涉。 2. 銀行帳戶請與開戶印鑑式樣相同，並依開戶印鑑式樣 2. 如本人帳戶存款不足以支付上列指定保單應繳保險費時，金融機構有權不予請款轉帳且 毋需另行通知本人。