护理质量与安全演示幻灯片.pptVIP

一、严重差错事件报告分析 JCAHO 1995-2005统计资料 例数 差错事件 464 住院病人自杀 455 手术部位差错 444 手术/术后并发症 358 用药差错 269 与治疗不及时有关的死亡 189 病人跌倒 138 约束状态下病人的死亡 121 殴打/强奸/杀人 109 围生期死亡/损伤 94 输血相关事件 67 感染相关事件 66 出走后死亡 65 失火 58 麻醉相关事件 651 其它 原因分析 其中 2005年 资料分析中 2007年4月JCAHO制定了第一个 《国家病人安全目标》 目标1：正确识别病人——使用至少2种方法识别病人，不能使用病人的房间号或床号识别和确认病人。 目标2：促进有效沟通——制定执行口头和电话医嘱流程，重要检查结果回报流程。 目标3：提高应用高危药物的安全性。 目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术方式差错——使用核对表，在手术部位做好准确标记，并让病人知道。 目标5：减少医源性感染的危险——遵守手部卫生指南。 目标6：减少病人跌倒后受伤的危险——评估病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在危险。 管理学相关定律 海恩法则——每一起严重事故背后，必然 有29起轻微事故和300起未遂 先兆，以及1000起事故隐患。 墨菲定律——如果坏事有可能发生，不管 这种可能性有多小，它总会发 生，并造成最大可能的破坏。 冰山现象—— 一座雄伟的冰山，露在水面以上的 只是其中十分之一（或1/8），90％ （7/8）看不见。 修路原则——当一个人在同一个地方出现二次以 上同样错误，或两个以上不同的人 在同一地方出现同一错误，那一定 不是人有问题，而是让他们出错的 “路”有问题。 二、护理差错的界定 （仅列出 护理差错的十方面，未包括诸如跌伤、院内感染、病情观察及其它合作性问题，比较局限） 护理差错的分类及评定标准 1.错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗。 2.错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间延迟或提前超过2小时。 3.漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，导致重做；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置。 4.发生Ⅱ度压疮、 Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果。 5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁食而未禁食，以致拖延手术时间。 6.各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查。 7.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果。 8.损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果。 3.抢救用物不全、用具到期、过期，氧气装置不完备，常用物品不全（晨间护理用物、水温计缺等） 4.输液、换瓶和采集血标本时，不能确定是否核对 5.胃管移位，氧流量＜1L/分 6.基础护理部不到位：口腔护理、翻身拍背、皮肤护理（防褥措施）、指甲、会阴、脚护理等 7.消毒隔离缺陷:做治疗不戴口罩、“洗手”问题、无菌盘过时、治疗室等区域不清洁 8.健康教育：有关安全知识、护理并发症预防等宣教欠缺 9.漏抽血标本中的检查项目：如血流变出凝血时间，在输液静脉通道中抽血标本 10.不良习惯：洗手不勤，加药说话，长发未束，无工号牌、裤子，长褂短袍等 差错投诉案