[医药卫生]腰椎间盘突出症.pptVIP

发病率 1/5腰椎痛 1/3骨科门诊 1/3外科门诊 LDH=1/50外科门诊 1996年十年百万例—120人/百万 美国2%(男3.1%，女1.3%) 700人次/百万 人群中80%有腰腿痛，占就诊的3% 概 念： 是因椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 历史： 病因及诱发因素 间盘退变—基本因素 损伤：积累伤力—体操、举重 结构：移行椎、侧弯、畸形、关节不对称 遗传：有色人↓ 吸烟：血运↓咳嗽 病 理 膨隆型 (bulging) 突出型 (protruded) 脱出型 (extruded) Four stages (1) disc protrusion (2) prolapsed disc (3) disc extrusion (4) sequestered disc Causes Degeneration of the annulus fibrosus allows the nucleus pulpous to herniate through a rent in the annulus Trauma Congenital Distribution of disc herniations and their frequency 神经症状机制 机械受压 化学性神经根炎 自身免疫学说 继发病理改变 关节突关节—OA 黄韧带 椎管狭窄 腰椎不稳 椎间隙变窄 自然史 复位与还纳？ 可逆 不可逆 LDH自然史 临床症状 Benist 前2月 60%改善 Hakelius 2月 60%改善 3月 75%改善 6月 88%改善 LDH自然史 影像学： Bazzao 11月 48%--70%↓ 15%--30%~70%↓ (3/4-- 50%↓) 80%~85% 非手术治愈 15%~20% 手术治愈 临床表现 症状 腰痛 (91%) 坐骨神经痛 (97%) 马尾神经受压 (1~25%) 麻木、痉挛、发凉 sex 临床表现—体征 腰椎侧突 前屈受限 压痛 直腿抬高及加强试验(+) 神经系统表现： 1.感觉异常 80% 2.肌力 71~75% 3.反射异常 ↓ 71% 临床表现 特殊检查 1.X-ray：排除(2~3%)，间接(1/4) 2.X线造影：脊髓，硬膜外，椎间盘 3.CT，MRI 4.电生理：肌电图，体感诱发电位 EMG SEP 诊 断 标 准 1.腰痛、下肢痛(典型神经根分布) 2.肌肉萎缩 肌力减弱 感觉异常 反射改变 3.神经根张力试验阳性 4.影像学表现与临床一致 鉴别诊断 Lewis 158种腰腿痛因素 应先作临床诊断 突出症由临床医师决定 非手术疗法—基本疗法 适应症： 1.年轻、初次发作、病程短 2.症状、体征较轻 3.突出不大 4.有手术禁忌 非手术疗法 卧床休息 药物治疗 牵引疗法 物理治疗 推拿疗法 封闭疗法 针灸疗法 手术适应症 非手术治疗无效，反复发作，严重影响工作生活 疼痛剧烈、体征严重如神经麻痹者 较大的中央型突出者 合并腰椎管狭窄者 椎间孔内或椎外侧型者 手术禁忌症 “适应症”不强 影像学不支持 症状、体征、影像不相符 单纯椎间盘源性腰痛 非医疗因素 手术方法 髓核化学溶解法 经皮髓核切吸术 显微切除术 髓核激光气化术 微创(窥镜)手术 人工间盘、人工髓核 传统经典方法(后路) 经腹切除术 传统经典 麻醉 切口8~10 4~5cm 定位 侧别选择 开窗、半椎板、全椎板？ 扩大侧隐窝 髓核取出量 术后处理 引流 负压？ 直腿抬高 下地时间？ 手术并发症—5～20% 神经损伤 定位错误 硬脊膜损伤(2~5%) 感染(1%) 复发(5~10%) 脊柱不稳 手术并发症原因 疾病认识不清 影像决定一切 忽视治疗原则 治疗方法选择不当 内固定万能 操作不规范 手术复杂化 “我做，我喜欢”“我做，我能” 降低并发症的措施 正规培训 熟悉解剖、病理、影像 显露充分 操作规范 有限手术 数 字 远期疗效优良率 侯树勋 83.8% (10年) Davis 80% (8年) 再手术率 Diwan 减压组 腰椎融合术 10~15% 15~20% 至少两项