激素补充治疗HRT规范随访路径演示幻灯片.pptVIP

1 激素补充治疗HRT规范随访路径 2 获得HRT最大益处，将风险降至最低 规范纳入、规范随访、 及时跟踪 绝经早期启动HRT－窗口学说 低剂量HRT 局部用药 个体化用药 3 HRT绝经期随访管理路径 4 5 接 诊 6 开始HRT前的准备 病史询问十分重要 绝经状态判断 40岁之前 按照闭经的诊断程序进行 鼓励进行HRT 适应证为闭经 以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期 大于40岁原则上也应进行孕激素撤退试验，50岁以上停止月经一年者可不进行孕激素实验 处理前的基本检查临床价值 基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况 药物选择：血压和血脂等状态 7 处理(一) 8 适应证-该不该用 HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法 泌尿生殖道萎缩相关的问题 预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症 9 禁忌证-能不能用 已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素） 10 HRT慎用情况 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 系统性红斑狼疮 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史 目前不是禁忌症，但证据不足， 将来可能转化为非禁忌证或禁忌证 11 子宫肌瘤患者HRT的策略 绝经后EPT对子宫肌瘤体积的影响不大 口服途径给药可能比经皮途径给药更安全 肌瘤体积越小，生长的风险越小 肌瘤直径3-5cm，HRT按常规使用 注意随访 12 子宫内膜异位症患者HRT的策略 原则上不采用周期方案 尽量采用连续联合方案 EMs切除子宫者建议： 在开始用药早期（2年左右）仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT 16 严重高血压患者HRT的注意事项 开始HRT前均测量血压 长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变 选用水钠潴留作用没有或较小的孕激素，如屈螺酮 HRT后每6个月复测血压；不稳定或难以控制者3个月复测、评估 HRT期间血压升高应谨慎监测和观察 必要时增加降压药剂量或更换种类 中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗 17 血压水平的定义和分类 分类 收缩压 (mmHg) 舒张压(mmHg) 理想 120 80 正常 120–129 80–84 正常高值 130–139 85–89 1级高血压 （“轻度”，临界高血压） 140–159 90–99 2级高血压（“中度”） 160–179 100–109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压90，但是也可根据舒张压的数值相应的归为1－3级。 J Hyperten 2003;21(6) 18 安今益（屈螺酮+雌二醇）平稳血压 Archer D et al. Menopause. 2005;12:716-727 19 绝经后女性血压降低带来的益处 收缩压 10-12 mmHg 舒张压 5-6 mmHg 中 风 40% 冠心病 25% Collins R. Lancet. 1990; 335:827 MacMahon S. J Hypertens Suppl 1996,14:s39-s46 20 胆囊疾病者HRT的注意事项 可增加胆囊疾病发病率和手术风险，须充分解释 HRT前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素，慎重评价胆囊疾病及手术相关的风险 经皮雌激素应用可能安全性较高 密切观察，规律随访 21 癫痫者HRT的注意事项 围绝经期的癫痫妇女需要专科护理 绝经、HRT可能影响癫痫的发作 密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量 考虑补充钙和维生素D 知情同意，遵从患者意愿 可使用最低有效剂量的HRT 也可酌情选用的非雌激素疗法 22 哮喘者HRT的注意事项 围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期 在无吸烟、无超重、既往有过敏性疾病史的围绝经期妇女中，过敏反应和哮喘的发病率可能增加 使用连续联合方案或经皮可能安全性更高 密切随访用药期间发作情况 23 高催乳素血症者HRT的注意事项 未发现治疗剂量的E与泌乳素瘤的增加相关 HRT可使PRL水平升高，在非肥胖者中更显著 治疗前慎重评价心血管情况及相关危险因素 鉴于证据的匮乏，建议在明确适应症、无禁忌症的情况下采用最低有效剂量进行HRT 密切随访，定期复查PRL，必要时行垂体影像学检查 24