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东莞中学化学科组 L o g o 健康评估（health assessment  nursing assessment） 张文霞概述 运用医学一本理论、基本知识、基本技能对患者现存的或者潜在的健康问题或生命过程中的反应作出判断的一门学科。 是医学基础课程与临床各专科护理课程之间的桥梁课程。 是护理程序的第一步。 护理程序五个阶段 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation Assessment-收集护理对象的健康资料 Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题 Planning -拟定护理方法 Implementation-将计划付诸实施的过程 Evaluation-衡量措施执行后的反应 任务一健康史采集（问诊） 任务二常见症状评估 任务三心理社会评估 与患者沟通的能力； 收集病史的能力； 判断各个症状临床特征的能力 核心能力 任务一：一般状况评估 任务二：头颈部评估 任务三：胸部评估 准确、熟练进行护理体检的能力； 病情观察的能力； 形成护理诊断的能力 核心能力 任务四：腹部评估 任务五：脊柱四肢、神经系统评估 任务一：实验室检查 任务二：心电图检查 准确进行心电图测量的能力；正确采集各项标本的能力及判断常用检查结果临床意义的能力 核心能力 回顾患者入院评估资料 对患者进行护理体检 辅助检查结果分析 形成全面、综合的健康评估能力，有效开展临床护理程序 核心能力 建立护理诊断 完成护理措施 完成护理评价 健康评估的方法 1、问诊（inquiry) 2、身体评估(physical examination) 3、实验室检查和器械检查 (laboratory examination and instrument examination) 健康资料的来源和类型 主要来源：评估对象 次要来源：家庭成员及关系密切者 事件目击者 其他医疗保健人员 病历及即往健康记录 第二章 问诊 问诊 问诊—是采集健康史最重要的手段 发生在评估者与评估对象之间 目标明确和有序的交谈过程 问诊的方法 正式交谈 非正式交谈 问诊 2、问诊技巧 问诊一般由主诉开始，逐步深入 --有目的、有层次、有顺序询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 系统性、目的性和必要性--倾听 问诊 避免使用有特定意义的医学术语 --隐血、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 问诊 1、一般资料(general data) 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 问诊内容 （三）问诊内容 2、主诉（chief complaint) 被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明自发生到就诊的时间。 “咳嗽、发热 1 天” “多尿、多饮、多食 1 年” “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时” 问诊内容 问诊内容 注意：1、20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。 2、用被评估者的语言，而不是诊断用语：如“尿路感染2周”应为“尿频、尿急、尿痛2周”3、主诉按发生的先后顺序排列。“咳嗽3天，发热1天” 东莞中学化学科组 L o g o