中国普通外科围手术期血栓预防与管理指引.PDFVIP

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327. 中华医学会外科学分会 引言 随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的 防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT) 。PE 与DVT 是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称 VTE 。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻 醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成； 患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE 发生的风险增加。此外，越来越 多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房 颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进 行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓 药物管理。 为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015 年11 月，由中华 医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础 [1] ，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。 第一部分：围手术期VTE 的预防 一、概述 (一)普通外科患者VTE 发生率 VTE 是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT 发生率为10%～ 40%[2] 。大型手术患者同时具有多种VTE 危险因素(年龄40 岁、VTE 病史、肿瘤等)时，致 死性PE 发生率高达5%[3] 。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT 发生率 [4] 为13%，症状性PE 发生率为1% 。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜 或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE 发生率为24.3%[5] 。我国最近一项单中心对照研究数 [6] 据表明，未使用预防措施的患者术后DVT 的发生率为6.1%，PE 的发生率为1.4% 。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手 7 8 [ , ] 术和阑尾/胆囊切除术相对较低 。肿瘤患者围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化 9 10 11 疗、静脉置管等因素相关[ , , ] 。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低 12 13 50%～60%，PE 相对风险降低近2/3[ , ] 。 (二)危险因素 guide.medlive.cn 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是VTE 的危险因素。危险 因素主要分为患者个体相关因素和手术操作因素。 患者个体相关因素包括高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史(激素、放化疗)、 妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、 制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。 手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿 瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE 发生风险高。 二、普通外科患者VTE 预防指征与方法 临床医师应对普通外科手术患者进行VTE 风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑 是否需要及如何进行VTE 预防。VTE 危险因素包括患者因素和手术操作因素，具体见表 1。