协助早产儿早日完全经口进食早产儿吞咽障碍评价与处置之-奇美医院.PDF

協助早產兒早日完全經口進食 早產兒吞嚥障礙評估與處置之經驗分享 奇美醫院復健部語言治療師 柯美如 緣起 談起「早產兒」，真是與我有難分難捨的緣分啊!四十多年前，我是個二十八 週出生體重900 公克的早產兒，以當時的醫療，我能健康地存活下來實在是奇蹟! 沒想到自己畢業後的第一份工作是在台北榮總的兒科加護病房工作，服務的 對象中有許多早產兒，當時常以自己也是早產兒的經驗來鼓勵許多早產兒父母， 要對自己的孩子有信心。後來轉任語言治療師，工作數年後開始有機會接觸嬰幼 兒吞嚥障礙的各種課程，由於有過去新生兒科急重症照護的背景，比較容易掌握 引發新生兒吞嚥障礙的各種生理病理機制，於是，在語言治療師的工作領域中， 我又和「早產兒」搭上線了，有幸得到許多新生兒科與其他兒科次專科醫師的信 任，十幾年來，讓我在兒科吞嚥障礙的領域，累積了許多寶貴的經驗，也讓我有 機會協助各類因不同病因而導致吞嚥障礙的嬰幼兒，有恢復由口進食的機會。 ▲作者：右一 簡介早產兒吞嚥障礙 在32-34 週前出生的早產兒，由於神經、呼吸、腸胃系統等各方面發育尚未 成熟之故，需依賴鼻胃管灌食；三十週以前出生的早產兒，甚至無法一開始就給 予腸道營養，必須經由中心靜脈注射供給營養。早產兒自一出生後就得面臨呼 吸、感染等重重問題的威脅，到了32-34 週左右，若生理狀況穩定，就可以逐漸 開始進行由口餵食的練習，根據Palmer(1993)neonatal oral motor assessment scale(NOMAS)對新生兒吸吮動作的評估分析，結果可分為正常(normal) 、失整合 型(disorganization)與失功能型(dysfunction)三類。多數無嚴重神經損傷的早產兒 在開始練習經口餵食時，會出現失整合型的進食型態，常見表現如:吸吮、吞嚥 與呼吸動作不協調 ，吸奶時因呼吸暫停或換氣不足，而導致低血氧飽和度、心搏 過緩現象，吸吞耐力不足等問題。有顯著神經損傷的早產兒比較容易有失功能型 吞嚥異常的表現，依嚴重度不同有許多變異，如:吞嚥反射消失或延遲、嗆咳反 射消失或遲鈍、知覺異常、肌張力異常、無法啟動或維持吸吮、吞嚥動作等。 失整合型吞嚥功能異常的早產兒在一開始練習由口進食時，雖然容易遭遇一 些困難，只要能給予適當的練習與調整餵食工具，通常能有效的促使早日過渡至 完全由口進食的目標。但失功能型吞嚥功能異常的早產兒，在訓練由口進食的歷 程，視其嚴重度通常要面對比較複雜且長期的問題，需要有新生兒科、小兒神經 科、小兒腸胃科醫師、語言治療師、營養師與護理師等專業團隊協助，來協助孩 子提升其進食能力與獲得充足的營養。 圖1.不同週數早產兒適合給予營養的途徑也不同 面對早產兒吞嚥功能問題的重點考量 早產兒到了34 週以上若是生理狀況穩定，應該要積極的訓練由口進食的能 力，能夠獨立完全由口進食，不僅是脫離鼻胃管這麼單純的意義，更表示孩子已 具有較好的神經肌肉、呼吸、消化系統發展，可以成熟的協調吸、吞、呼吸及其 他生理運作。對於無法順利進展至完全由口進食的早產兒，應釐清造成其吞嚥障 礙的本質與原因，逐步做系統化的介入訓練，目的在誘發正常的吞嚥反應，抑制 不正常的反射與動作，在安全的前提下，盡可能提供給予孩子正向的口腔經驗， 對於提升進食的能力與潛力是很重要的。 失整合型吞嚥問題的介入原則 失整合型早產兒吞嚥障礙的特性為:在原本規律或不規律的呼吸型態下，加 入了吸吞動作之後，吸吞干擾了呼吸機制，造成呼吸暫停、呼吸淺、換氣不足， 不久即出現低血氧飽和度、發紺、心搏過緩等現象，此現象會更加重孩子吸奶過 程的壓力與疲憊，致使進食耐力變差，形成一種負面循環。介入流程如下述: 1.餵食前先觀察早產兒呼吸型態、心跳速率、血氧飽和度等生理徵象之基準 值與穩定性。 2.選擇質地柔軟的奶嘴。 3.選擇不造成費力也不致造成溢流的奶洞 (奶洞太小易致費力；奶洞太大易 致嗆咳與溢流) 。 4.開始餵食時，立即且全程觀察孩子呼吸狀況是否因吸吮吞嚥動作而中斷呼 吸，或呼吸深度變淺、血氧飽和度與心跳變化，一個吸吮週期可吸幾次。 5.當出現因吸吮吞嚥動作而呼吸暫停等換氣不足現象時，需中斷餵食促使恢 復正常呼吸，並觀察孩子在幾次吸吮動作內不會出現降低血氧飽和度與其他窘迫 症狀，以訂立其最佳吸吮次數。 6. 依上述訂立之最佳吸