上肢功能障碍评定量表.PDFVIP

上肢功能障碍评定量表 说明 本问卷旨在调查您完成特 定活动的症状和能力。 请根据您过去一星期的状 况，作答每一道问题，在 合适的数字上画圈。 如果过去一星期里您没有 机会从事某活动，就请估 计最准确的答案并作答。 使用哪一只手，哪一侧手 臂完成活动并不重要；请 根据您完成动作的能力作 答，无须在意如何完成。 Chinese (Simplified) translation courtesy of Dr. Le Qi, Hand Surgery, China-Japan Union Hospital of Jilin University, China. 上肢功能障碍评定量表 请根据过去一个星期您从事如下活动的能力来打分，在下面合适的分数上画圈。 毫无困难 有点困难 中度困难 非常困难 无法完成 打开一个紧的或新的罐子。 书写。 转动钥匙（开锁、发动引擎）。 准备一顿饭。 推开一扇沉重的门。 在高过您头顶的架子上放置物品。 做繁重的家务活（如：刷墙，擦地板）。 种植或整理园子。 铺床。 提购物袋或公文包。 提重物（超过4.5千克）。 换高过头顶的灯泡。 洗或吹干您的头发。 洗后背。 穿套头毛衣。 用刀子切食物。 几乎不需要费力就能完成的休闲活动 （如：打扑克牌，织毛线等）。 需要手，手臂或肩膀使用些力量才能完成的休闲活动 （如：高尔夫球、使用锤子做活、网球等）。 需要灵活使用手臂才能完成的休闲活动 （如：玩飞盘，打羽毛球等）。 完成交通需求 （从一个地方到另一个地方）。 性活动。 上肢功能障碍评定量表 一点儿也不            轻度            中度              重度             极度 在过去的一星期内，您的手，手臂或肩部对您 在与家人，朋友，邻居和组群的正常社交活动 中产生了何种程度的影响？（在数字上画圈） 毫不受限            轻度受限     中度受限        非常受限      不能完成 在过去的一星期中，您的手，手臂或肩部问题 是否限制了您的工作或者日常活动？（在数字 上画圈） 请为过去一个星期里下列症状的严重程度打分。（在数字上画圈） 无                  轻度            中度               重度             极度 手臂，肩部或手疼痛。 当进行某项特定活动时 手臂，肩部或手疼痛。 手臂，肩部或手的刺痛感（针刺样）。 手臂，肩部，手无力。 手臂，肩部，手僵硬。 太困难了    毫无困难          有点困难      中度困难        非常困难 以致于我  无法入睡 在过去的一星期中，由于您手臂，肩部或手疼 痛给您带来了何种程度的睡眠困难？（在数字 上画圈）  强烈不赞同        不赞同   不赞同也不反对