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病历书写与管理 一、概述 （一）病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 （二）病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 （三）病历的档案作用 1、医务人员诊疗活动的工作记录 2、患者疾病转归的档案 3、直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平 4、为医院管理提供宝贵信息 5、为医教研提供基础资料 （四）病历的证据作用 1、病情发展的原始记录; 2、医疗事故技术鉴定的重要证据; 3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证据; 4、医疗费用支付及赔偿的重要依据; 5、提出疾病诊断书和病情证明的重要依据; （五）病历质量问题 1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大； （2）任意修改或涂改； （3）事故发生后补记或加记； （4）删改或伪造； （5）补写遗失病历 。 2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录； （2）诊断填写不准确，不严密或遗漏； （3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入； （4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范、字迹潦草如天书等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。 （六）“问题病历”的负作用 1、法院不作为采信证据——官司败诉 2、患者怀疑病历作假——医疗事故争议 3、社会不相信医生——有损医院形象 二、《条例》对病历书写管理要求 《条例》中，与病历书写有关的条款主要有： 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，有卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分； （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的。 第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书； （一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的； （二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。 《条例》对病历书写要求 （1）明确规定医务人员必须按照卫生部有关规定认真书写病历； （2）进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用； （3）划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围； （4）规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。 三、民事诉讼中举证责任对病历书写的要求 （一）举证责任 是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请