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病历质量管理与医疗纠纷防范 病历是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗责任举证倒置中的重要证据之一，在医疗保险体系中日益重要。本文针对病历常见的问题以及如何加强病历质量管理进行介绍。 一、病历的定义及作用 （一）什么是病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括：文字资料、影像资料、病理切片。 （二）病历的作用 简单的说，病历在医学、医疗、教学、科研等方面有着重要的作用，在流行病调查、医院管理、卫生事业的管理等方面有着重要的作用。最重要的是病历的法律证明作用。病历是属于证据材料的一种，尤其在医疗事故鉴定以及司法审判过程中，由于医疗行为不能复制，也不能重复，在发生医疗纠纷以后，主要依赖病历资料进行回顾性的分析，因而病历对于科学的判定医疗责任是至关重要的。病历书写质量和管理质量的高低直接关系到医方的举证效力。 举证责任倒置原则：医方应就医疗行为不存在过错，与患者损害后果无因果关系两方面进行举证；患方应在与医院形成医疗服务关系，患者存在人身损害后果两方面承担举证责任。 患方和医方对病历认识的差距： 1、患方对病历问题高度重视：病历真伪性的问题一旦被采信，诉讼的效益和效率高。 患方重视的原因：①病历的证明作用；②和诊疗行为的过错相比，病历问题更容易分析；③一旦病历问题被采信，诉讼的效率和效益都很高。 2、医务人员在病历认识上的误区：“临床工作负担太重，工作干好就行了，哪有时间都花在写病历上！” 医方思想误区在于重要的是我做了什么，而不是如何证明我做了什么。 医务人员在病历认识上存在着严重的误区，如何纠正这种误区，让其意识到病历日益重要的作用？ 二、合格病历的标准 （一）基本要素：客观真实性、完整性、时限性。 （二）证明内容：诊疗行为无过错，履行应尽义务；无因果关系。 履行应尽义务包括：必要检查义务；必要观察注意义务；合理诊断判断义务；合理处置义务。 三、病历存在问题及缺陷 （一）重要内容不记录，导致举证不能 例1：睾丸扭转切除术 医疗事故技术鉴定：三级丁等医疗事故，医方负主要责任。 例2：鼻腔纱条填塞术遗留纱条 通常：清点并记录取出留置物的数量。 本例的病历记录并未记载取出纱条的数量，为医方举证带来困难。 纱条是否是在医院甲的治疗过程中遗留的呢？ 例3：应用阿托品后出现青光眼 鉴定结论：不属于医疗事故。 例4：早产儿视网膜病变 早产儿视网膜病变（ROP）是近几年逐渐被认识和重视的一种疾病。由于其治盲率高,早期不易发现，治疗效果差等特点，极容易引发纠纷。 ROP发病并致盲的原因除与早产儿、极低出生体重儿的视网膜发育不成熟有关，还与吸氧、高胆红素血症等情况有关。其中吸氧是医源性的因素。而往往早产儿、极低出生体重儿由于中枢神经系统和呼吸系统发育不成熟会伴有呼吸功能不好，乏氧的情况。医方出于安全性考虑，常常会采取吸氧措施，也就容易成为纠纷的一方。 病历记录：出生时重度窒息；生后1天患儿开始出现呼吸暂停；生后7～8天出现面色灰黄，吃奶欠佳，低热；生后10天出现肺部感染；期间血氧饱和度监测，记录血氧情况并注明是吸氧和离氧状态下，数次离氧状态下Sat02％90%； 吸氧是治疗的需要；吸氧时间、吸氧浓度未违反诊疗常规；医方尽到了检查义务、观察注意义务、合理判断和合理处置的义务。 例5：30岁男性，骑摩托时被对面疾驰而来的小货车撞出18米远，当时原发性昏迷10分钟，全身多处软组织损伤，2小时后送至某医院。当时神志清楚,拍X光片示可疑骨折,按软组织损伤处理，让患者回家。次日晨家属发现患者昏迷不醒，送至医院抢救。查：中度昏迷，右侧瞳孔6 mm，对光反射（-）。头颅CT：右基底节出血。诊断：急性闭合性颅脑损伤（重）、脑内血肿、脑疝；蛛网膜下腔出血。行右颞侧开颅脑内血肿清除术及去骨瓣减压术。术后患者呈持续植物人状态。 医疗事故鉴定结论：一级乙等医疗事故，医方负次要责任。 病历记载：车祸致多发损伤约2小时。查体：神清语利，头颅五官（─），心肺腹（─）。处理：拍颈椎正侧位片、胸部正侧位片、左尺桡骨正侧位片、左股骨干及胫腓骨正侧位片。检查结果和诊断：颈部、胸前部及四肢多发软组织损伤；左桡骨远端不除外骨折。治疗：1.带药：龙血竭、独一味、今多星；2.随诊；3.3天后门诊复查。 一份合格病历要具有证明力，病历的各项内容应该相互支撑、相互印证。 1、从病史看：多发损伤——在查体中毫无体现；从处理看：拍X光片——没有相应的体征支持；从诊断看：多发软组织损伤和可疑骨折的诊断—没有相应体征支持； 2、最重要的病史——受伤机制，受伤后患者的情况没有记录；最重要的查体——对于原发性昏迷的患者神经系统查体粗糙； 具有证明效力的高质量病历：1、证明医务人员履行应尽义务的内容：重要的病史、体征（