新一代子宫内膜去除术首都医科大学附属北京天坛医院妇产科冯力民.DOCVIP

新一代子宫内膜去除术 首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 冯力民 经宫颈子宫内膜电切术（transcervical resection of endometrium ,TCRE）或子宫内膜去除术（ednometrial ablation ，EA）是指在宫腔镜引导下，将子宫内膜功能层、基底层、甚至肌层破坏，造成月经过少，甚至闭经，从而达到治疗子宫内膜出血性疾患，目前已成为妇科内窥镜的一项常规手术。此种治疗方法起源于20世纪80年代初期，其治疗的依据是根据人工流产术后由于刮宫过度，可引起宫腔粘连，出现Asherman综合症的原理。经过10余年的探索，目前公认的子宫内膜切除术或去除术的适应症：无生育要求，药物治疗无效的异常子宫出血，排除内膜恶性疾患，子宫〈12周、宫腔〈14cm。禁忌症：宫颈瘢痕，不能扩张；子宫曲度过大；生殖道急性感染和无良好心理承受力，过分担忧未来来自子宫的任何病变。 TCRE是最早应用的治疗方法，综述文献报道子宫内膜剥除术成功率70%～90%【1，2】，但是由于其手术难度大，而未得以广泛普及，易出现子宫穿孔等严重合并症，其发生率为4%～7%，若行二次内膜剥除术，合并症的发生率可高达15%，有时甚至可引起生命危险【3】。近十年来寻求了通过加热或冷冻等新的物理方法进行子宫内膜破坏性手术，以使手术简单化，减少并发症。目前主要有以下几种方法。 气化子宫内膜切除术（Versapoint）： 设备为宫腔镜电切镜加气化电极，手术功率200W，破坏深度5mm。气化EA既能象电切刀那样去除同时去除子宫粘膜下肌瘤，又有滚球电极安全、吸收膨宫液少的优点。Vercellini等【4】报道气化EA治疗40例异常子宫出血患者，其中合并子宫粘膜下肌瘤26例，无并发症发生。术后平均随访20 3 个月，闭经或点滴状出血57.5%，月经过少25%，月经正常15%，无效2.5%，满意率90%。作者【5】还随机比较了47例EA和44例TCRE的临床效果，手术平均时间两组均在10min左右，认为前者手术比较容易，人体吸收膨宫液的量前者约是后者的1/3。术后1年时随访，闭经、月经过少或点滴状出血、月经量正常和过多，气化EA组分别为36%、43%、21%和0，TCRE组分别为48%、32%、16%和5%。可见气化EA和TCRE效果相似，但安全性气化EA较高。 　 施永鹏等【6】利用双极汽化系统，0.9%生理盐水为膨宫液，膨宫压力为25～30Kpa，治疗有效率为97.7%。双极汽化与单极电切有相似切割、止血作用，因其使用生理盐水为灌流液，灌流液吸收造成的稀释性低钠血症的发生率极低，为一项安全、有效的内膜去除方法。 热水循环子宫内膜去除术（Hydro thermo-ablation，HTA） 1995年Baggish设计了一个使用低压热生理盐水循环的装置，进行热水循环子宫内膜去除术。这一方法的安全性已经被证实【7】。它的原理是把加热到90°的0.9%生理盐水，经宫腔镜灌入宫腔内，以破坏子宫内膜。子宫内膜热损伤深度4-5mm，不伤基底层，术时宫颈温度42°。一方面正常输卵管舒张压不小于70mmHg，当子宫腔内压力介于45-55mmHg时，液体无法流入输卵管内，另一方面热水的刺激使子宫角收缩，闭锁了输卵管口，热水不会流入腹腔内，造成腹膜及腹腔脏器的热损伤。Gerson等【8】用HTA治疗月经过多26例，随访18个月，术后闭经或月经过少率6个月为77%，12个月为88%，18个月为87.5%，手术成功率96.2%，术中用腹腔镜监视子宫、输卵管，未发现有液体从输卵管伞端漏出，术中及术后亦未发现有明显的副作用及合并症。Romer等【9】用HTA治疗复发性月经过多18例，随访12个月，术后闭经率50%，手术成功率94%。术中腹腔镜监视亦未发现输卵管伞端有液漏出。另有报道【10】HTA治疗月经过多60例，随访12个月，术后闭经率45%，月经过少率38%，手术成功率95%。 冷冻子宫内膜去除术（cryoablation） 设备为冷冻仪，手术需超声监测冰球的大小，冷冻厚度达子宫肌层50%时终止手术。Rutherford等【11】报道15例术后22个月时50%闭经。Dobak等【12】用一种新型冷冻设备插入10例子宫切除术时患者的宫腔，使子宫内膜表面温度降至-90℃，测得子宫浆膜面温度均无变化，子宫内膜坏死深度9～12mm，无全肌壁坏死。 微波子宫内膜去除术（Microwave Endomertial Ablation，MEA） MEA术首先由Sharp于1995年应用于临床。微波能向其他任何电磁能一样，穿透进入组织，其波长决定穿透深度。子宫内膜需6mm的穿透深度，这就需要高频率、短波长的微波，内膜剥除所选频率为9.2GHz，输出功率为30W。为了让微波发生器经过宫颈安全地进入宫颈