2013年住院患者压疮护理风险评估及管理-.pptVIP

住院患者压疮护理风险评估与管理（2013年） 外二科 黄春兰 主要内容 1 2013年深圳市压疮护理质量评审标准 2 我院使用的压疮风险评估工具 3 压疮的分期与治疗 4 压疮的健康教育 5 我院压疮相关表格的使用 市压疮评审标准 Braden压疮评分单（适合综合医院） 高危患者筛查 1 高危患者入院压疮风险评估率100% 2 入院时每个病人评分筛查，记录到护理记录（适用内科，神经外科，骨科等） 3 制定高危患者指引 压疮风险护理单评估时机 入院时评估一次 入院后24小时后评估一次 入院后48小时评估一次 第一个月内每星期评估一次 以后每月评估一次。 护理记录按照评分的频率记录。特殊情况随时记录。 压 疮 上 报 制 度 1、轻度危险：15~18分 2、中度危险：13~14分 3、高度危险：10~12分 4、极度危险：9分以下。 ≤ 12分上报护理部备案 患者评分≤16分压疮单挂床边 ≤ 12分必须挂翻身卡 床头挂警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险。） 压疮的分期（共分为6期） 0期（可疑深部组织损伤）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，引起的局部皮肤颜色的改变，如变紫、变红，但皮肤完整。特点：按压后可褪色。即解除对该部位的皮肤的压力30min内，皮肤颜色可恢复正常。 压疮的分期 Ⅰ期（淤血红润期） 淤血红润期又称为Ⅰ度压疮。原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为，解除对该部位的压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。 压疮的分期 Ⅱ期（炎性浸润期） 炎性浸润期又称Ⅱ度压疮。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人的感觉疼痛。 压疮的分期 Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。此期溃疡程度较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。三度即 Ⅲ期，三度以上的压疮要请会诊。 压疮的分期 Ⅳ期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 压疮的分期 Ⅴ期（不能分期） 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮。 压疮诊疗 1、Ⅰ期（淤血红润期） 处理原则:促进血运，改善压红和淤血。皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情。 措施：可逆性改变：加强护理措施，去除致病因素，防止压疮进一步发展。①避免局部产生压力点；②每隔1~2h翻身1次；③保持皮肤清洁、病床的清洁干燥。 压疮诊疗 2、Ⅱ期（炎性浸润期） 处理原则：保护皮肤，避免感染。 除继续加强上述措施外：①对于未破坏的小水疱，要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；②大水疱消毒后，用注射器抽出水疱内液体，再用无菌干棉签轻轻按压，让水疱内液体充分引流。不能剪去表皮。 压疮诊疗 3、Ⅲ~Ⅴ期 处理原则：解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。 除全身和局部措施外，①外科换药手法，充分清洁创面；②使用清创胶：通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，可彻底、无痛地清除坏死组织； ③使用渗液吸收贴覆盖，观察渗出情况，及时换药；④观察愈合过程，测量伤口大小，详细记录。 注意：当坏死组织被彻底清除后，伤口看上去会比原始创面要大，这是正常现象。 移交给外科医生处理 压疮诊疗淘汰的方法 不能外涂红药水、龙胆紫、 不能外敷凡士林 不能按摩 不能用烤灯 多爱肤敷料治疗压疮 我院治愈2例：内科1例 骨科1例 多爱肤敷料换药流程： 1、0.9%生理盐水冲洗伤口，根据情况修剪创口，露出肉芽组织。 2、可根据伤口情况使用双氧水冲洗。 3、直接将创面相应大小的多爱肤敷料贴上，超过边缘2至3厘米。 注意事项：换药时不可接触有粘性的一面，以伤口为中心向周围抚平敷料不可留有气泡。一般3天换一次。 骨科院外带入压疮 刘见平，91岁 骶尾部 诊断：股骨颈骨折 多 爱 肤 敷 料 压 疮 治 愈 换药22天后图片 健康教育：增加患者及家属有关预防压疮的知识和技能（患者参与安全管理） 压疮形成的原因、临床表现、预防措施 经常改变体位的重要性、翻身方法 自行检查皮肤情况，保持身体、衣服、床单位清洁的重要性和方法 用简便可行方法减轻皮肤受压的方法等 我院压疮工作相关使用表格 Braden压疮风险评分.doc 翻身记录卡.doc 高危压疮病人预警报告表 Microsoft Word