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压疮的评估 成都中医药大学附属医院重症医学科 彭菊花 您见过吗？ 主要内容： 压疮的定义 压疮的分期 压疮的描述 压力因素的评估 压力因素表的使用 压疮上报流程 压疮流行病学 英国-10.2% 荷兰-5-25% 中国-？文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，住院的高龄患者可增加到20%-30%；70岁或以上年龄患者、髋关节骨折患者压疮发生率10%。 压疮病人的护理量增加50% 压疮所带来的社会经济的影响 使住院时间加倍。 医疗费用增加。 增加死亡率，加重病患的生理不适：难愈性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一，约占所有截瘫病人的7%-8%（2002.US) 身体和精神的负担增加。 人力、时间的增加。 压疮是一个难以回避的临床问题！ 压疮发生的原因一： 外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿 压疮发生的原因二： 内源性因素：感觉、血液动力学、营养、年龄、体重、体温、精神心理因素 二、压疮的分期： 压疮的分期：  Ⅰ期压疮:皮肤仍保持完整,但由于压力的作用,出现了以下一种或一种以上皮肤的改变。深色的皮肤可能没有明显的苍白变化，但它的颜色可能与周围皮肤不同。 II期压疮: 以部分皮层丧失为特征,涉及表皮层和真皮层,表现为擦伤\水疱\水疱破溃后形成浅的溃疡表 完整的水疱 II期压疮: 进一步描述： 表現为有光泽的或干燥的表淺溃疡，沒有组织脫落或擦伤，这個阶段不能描述为皮肤撕裂、韧帶损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脫落。 青肿表示可疑的深部组织损伤 III期压疮:  　 全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 IV期压疮： 全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。 IV期压疮:  失去全皮层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脫落或焦痂可能出現在创面部位的某些部分。通常包括皮下剥离和隧道。 可疑的深部组织损伤 .  潜在的软组织受压力或剪切力的損害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐紅色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，這些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊狀、潮湿、发热或冰冷。 可疑的深部组织損傷 进一步描述：深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。 不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆盖。 ? 不可分期阶段 进一步描述： 只有足够的腐痂或痂皮剝落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或波動的）可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。 入院后发现患者有压疮我们该怎么办？ 压疮的评估—局部评估 1、压疮的大小、潜行 2、分期 3、形状 4、部位 5、渗出液的颜色、性状、量 6、感染？ 7、疼痛？ 压疮的描述 范围和大小： 压疮的描述 钟表式描述 压疮的描述 一般性描述与记录 伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如：骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围5cm*7cm*4cm 压疮的拍摄要求： 同一照相机 同一部位 同一体位 同一角度 同一距离 同一光亮度 同一时间点：上午、下午 拍摄部位周围干净整洁 压疮上报流程 如果患者没有压疮怎么办？ 如何有效预防压疮？ 国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；实施压疮上报、集中会诊的方式进行。 压疮危险因素评估表在临床应用的意义 1、量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。 2、对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提供预防压疮的有效性。 3、压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。 4、专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等病人应用压疮危险因素评估表进行全面评估，该表可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的一种工具。 压疮危险因素评估表在临床应用的意义 如果确定是高危人群，护士采取了适当的干预措施—则