任务7 新生儿呼吸困难.doc.doc

任务7 新生儿呼吸困难 一、任务描述 （一）病史摘要 患儿，男，12小时。呼吸困难12小时。 胎龄25+3周，出生体重1250克；出生时Apgar评分9分。生后2小时左右出现呼吸急促、呻吟、三凹征等症状，且逐渐加重。急送NICU后经头罩吸氧面色青紫未能缓解。 体格检查：T 35.5℃，P138次分R72次分Wt1.25Kg。反应差，早产儿貌，面色青紫，四肢末梢皮肤青紫，前囟门1.0cm×1.0cm,平坦，鼻扇，口唇发绀，三凹征，呼吸急促，呻吟呼吸，双肺未闻及干湿性啰音。心率138次/分问题提出可能的诊断及诊断依据应与那些疾病鉴别进一步做那些检查有助诊断主要治疗新生儿呼吸困难的病因有以几类：常见的疾病有常见的疾病新生儿呼吸窘迫综合征、羊水吸入或胎粪吸入综合征、湿肺、不良、等。5％～10％，是引起新生儿死亡和伤残的重要原因之一。 (一)病因 凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。 1.孕母因素? ①孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、低血压等； ②妊娠并发症：妊娠高血压综合征； ③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或16岁、多胎妊娠等。 2.胎盘因素? 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。?? 3.脐带因素? 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。? 4.胎儿因素? ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。? 5.分娩因素? 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 (二)病理生理 大多数正常新生儿生后2秒钟开始呼吸，5秒钟后啼哭，10秒钟到1分钟出现规律呼吸。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的继续，其本质是缺氧。 1.缺氧后的细胞损伤 缺氧可导致细胞代谢、功能障碍和结构异常，甚至死亡，是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。不同细胞对缺氧的易感性各异，以脑细胞最为敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞，而纤维、上皮及骨骼肌细胞的耐受性较高。 （1）可逆性细胞损伤：细胞所需能量主要由线粒体生成的ATP共给。缺氧首先是细胞有氧代谢线粒体内氧化磷酸化发生障碍，使ATP产生减少甚至停止。由于能源缺乏，加之缺氧，导致细胞代谢、功能和形态异常：葡萄糖无氧酵解增加、细胞水肿、细胞钙内流等。本阶段如能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般不留后遗症。 （2）不可逆性细胞损伤：长时间或严重缺氧，将导致不可逆性细胞损伤：①严重的线粒体形态和功能异常、溶酶体破裂。此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复。存活者多遗留后遗症。 （3）血流再灌注损伤：恢复后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞的进一步损伤。 2.窒息的发展过程 （1）原发性呼吸暂停：缺氧初期，机体出现代偿性血液重新分布。由于儿茶酚胺分泌增加和其选择性血管收缩作用，使肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量减少，而脑、心和肾上腺的血流量增多。由于缺氧而导致呼吸停止即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，心率先增快后减慢，血压升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。 （2）继发性呼吸暂停：若缺氧持续存在，在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量严重减少，脑、心和肾上腺的血流量也增少，可导致机体各器官功能和形态损伤，如脑和心肌损伤，休克、应激性溃疡等。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。 （三）临床表现 1.胎儿缺氧表现? 早期有胎动增加，胎心率≥160次/分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分；羊水胎粪污染。 2.新生儿窒息诊